Inmunosupresión fisiológica del embarazo. Susceptibilidad infecciones víricas. Virus de la gripe 

El hecho de que una mujer esté embarazada y que además tenga asma influye en este último desde un punto de vista fisiológico, por los cambios funcionales que se producen en esta situación. Por otro lado, el estado general de la madre y la preocupación por la salud del feto puede influir en un cambio de actitud de la paciente y en unapeor adherencia al tratamiento antiasmático con respecto a periodos previos⁵⁸.

Desde el punto de vista inmunológico, el embarazo se caracteriza por un estado de inmunosupresión fisiológica que produce tolerancia inmunológica que a su vez protege al feto de la respuesta inmune materna frente a los antígenos paternos expresados en el feto. El embarazo se ha descrito como un estado predominante Th2 y por cada trimestre se produce un incremento en las células T reguladoras que inhiben los linfocitos T efectores y las células Natural Killer (NK), que intervienen en el mantenimiento de la tolerancia materna a los antígenos paternos.

El efecto inhibitorio sobre los linfocitos NK, que también son los responsables de la protección frente a los virus, hace que en el embarazo aumente la susceptibilidad a infecciones víricas, por ejemplo  el virus de la gripe, como la observada en la epidemia del virus de la gripe A (H1N1 influenza, en 2009)⁶⁹. Y las infecciones víricas son la primera causa de exacerbación asmática por lo que esta susceptibilidad hay que tenerla en consideración en las mujeres asmáticas embarazadas.

Aumento del cortisol libre. Efectos de la progesterona. Atenuación de la respuesta alérgica El asma es tradicionalmente considerada como una enfermedad inflamatoria alérgica de tipo Th2 que produce hiperreactividad bronquial, obstrucción al flujo aéreo y en algunos casos remodelado tisular. Los cambios inmunológicos en el embarazo no están suficientemente aclarados. Se ha encontrado atenuación de la respuesta alérgica dependiente del embarazo en mujeres asmáticas embarazadas con menor cantidad de linfocitos CD4 y CD8 activados y menor número de células NK, sugiriendo que el efecto inmunosupresor del embarazo bloquea la activación linfocitaria que caracteriza el asma⁷⁰. También se ha encontrado incremento en las asmáticas, cuando están embarazadas, en la producción de IL-8 y slCAM-1 por parte de las células del epitelio bronquial que sugieren un aumento de la capacidad quimiotáctica y que puede ser un mecanismo que empeore el asma⁷⁰.

Otros factores fisiológicos que afectan el asma en el embarazo son el aumento en el cortisol libre que puede producir efectos antiinflamatorios. La influencia de progesterona no está suficientemente aclarada pues por un lado puede mejorar el asma por incrementar la ventilación por minuto, la relajación de la musculatura lisa y el aumento del AMPc que induce broncodilatación. Pero también la progesterona puede producir incremento en sustancias broncocostrictoras como la PGF2 alfa que puede favorecer la constricción de la vía aérea, así como también induce cambios en la respuesta de los beta-receptores y en la inflamación de la vía aérea⁵⁸.

Óxido nítrico. Control del asma En cuanto al efecto del embarazo sobre el valor del FeNO parece que no está influido por el embarazo per se y, entre las asmáticas embarazadas, el FeNO se correlaciona con el grado de control del asma. Desfortunadamente no hay estudios prospectivos sobre la evolución de FeNO a lo largo del embarazo, por lo que el efecto real del embarazo sobre este biomarcador de inflamación es desconocido⁷¹.

Mejoría del asma. Empeoramiento del asma. Sexo fetal. Evolución asma. Embarazo Es conocido que el embarazo puede alterar el curso del asma. Sin embargo, los mecanismos involucrados no están claros y los efectos del embarazo sobre el asma son impredecibles. Se estima que aproximadamente un tercio de las pacientes mejoran de su asma, un tercio empeora y el tercio restante permanece estable, volviendo a recuperar la situación inicial, previa al embarazo, 3 meses después del parto⁶⁹. Se sospecha que una de las causas que hace que el embarazo influya sobre el curso del asma es hormonal. Un dato que puede apoyar esta teoría es la influencia del sexo del feto en la evolución del asma. Diversos estudios han mostrado que las madres asmáticas de fetos masculinos usan menos medicación de rescate y están más controladas que  las madres de fetos femeninos⁷². Aunque esto no fue confirmado en un estudio canadiense más reciente sobre más de 10.000 pacientes en las que no se encontraron diferencias en cuanto a exacerbaciones graves, uso de corticoides inhalados o de beta-agonistas de corta acción en función del sexo fetal⁷³.

Sinusitis. Reflujo gastroesofágico. Rinitis La sinusitis, la rinitis y el reflujo gastroesofágico, que son patologías que aparecen con frecuencia en el embarazo o se agravan en esa época, pueden empeorar los síntomas asmáticos y su manejo es parte del control integral del asma. La rinitis propia del embarazo aparece en el 20-30% de las embarazadas a partir del segundo trimestre y por definición mejora tras el parto⁶⁵, pero su existencia produce aumento de la sensación de disnea, respiración bucal, apneas del sueño, síntomas que pueden condicionar un peor control del asma cuando coexistan estas situaciones. En cuanto a la rinitis alérgica aparece hasta en el 70% de los asmáticos, por lo que es una patología a tener en cuenta y su mal control puede favorecer las exacerbaciones del asma⁷⁴.

Obesidad. Complicaciones asma Otro factor a considerar es el aumento de peso que se produce en el embarazo ya que la obesidad de la madre también es otro factor de riesgo para las exacerbaciones del asma. Además, la tolerancia inmunológica del embarazo está alterada en las pacientes obesas con menor prevalencia de células T nativas con respecto a pacientes no obesas, pero si asmáticas y embarazadas. La obesidad también se asocia a mayor número de complicaciones no pulmonares como preeclampsia, diabetes gestacional e hipertensión en las embarazadas si son asmáticas, con respecto a las que no padecen asma⁶⁹.

Tabaquismo activo. Tabaquismo pasivo. Tabaquismo. Control del asma. Salud fetal El tabaquismo tanto activo, como el de las fumadoras pasivas es otro factor que podemos controlar ya que es un claro factor agravante de la patología asmática⁷⁵. Incluso parece que las pacientes fumadoras durante el embarazo tienen 4 veces más riesgo de tener asma, y hay más fumadoras pasivas entre las embarazadas asmáticas que entre las no asmáticas, junto con más frecuencia de exacerbaciones graves,  por lo que parece ser un factor de riesgo a considerar⁷⁶. El tabaquismo materno influye negativamente en la salud del feto per se y además sumarse riesgo en el feto que produce el empeoramiento del asma, a su vez también debido al efecto del tabaco. Por esto es importante insistir en el abandono del tabaco en las gestantes, en especial si son asmáticas, y aconsejar evitar los irritantes como es el caso de las fumadoras pasivas.

Factores psicológicos. Educación en asma. Falsas creencias Los factores psicológicos como la ansiedad, el estrés o la depresión pueden influir negativamente en el asma. La preocupación por los efectos que la medicación antiasmática puede originar en la salud fetal puede condicionar que las embarazadas reduzcan o incluso abandonen el tratamiento pautado, lo que puede originar que un asma anteriormente bien controlado se agrave o sufra alguna exacerbación^58,75,77. De hecho, el abandono o mala adherencia al tratamiento corticoideo es la segunda causa de exacerbaciones en estas pacientes, después de las infecciones respiratorias víricas.

Esta situación podemos abordarla informando adecuadamente a las pacientes asmáticas, durante el embarazo o incluso antes, a mujeres asmáticas en edad fértil y en especial si manifiestan deseo de embarazo. Un estudio aleatorizado mostró beneficios al implantar técnicas de relajación tanto en la funcionalidad respiratoria como en la calidad de vida de las pacientes asmáticas⁷⁸. 

Factores de riesgo. Asma grave. Control del asma En cuanto a la evolución del asma durante el embarazo, las exacerbaciones son más frecuentes entre la 24 y 36 semanas de gestación aunque los síntomas asmáticos tienden a mejorar durante el tercer trimestre del embarazo, siendo esto más evidente en las últimas 4 semanas de gestación⁵⁸. En cuanto a la evolución dependiendo de la gravedad, las embarazadas con un asma más grave antes de la gestación tienen mayor riesgo de empeorar durante ésta; por lo que es conveniente identificar a las pacientes con especial riesgo de sufrir crisis severas como las que hayan precisado intubación en crisis previas, ingreso en cuidados críticos, las que usen corticoides sistémicos, precisen con frecuencia acudir a urgencias o hayan tenido ingresos por el asma. Estas pacientes son candidatas a presentar frecuentes exacerbaciones y un peor control del asma por lo que deberían ser seguidas más estrechamente.

Finalmente, es importante conocer los datos obstétricos y evolución del asma de las gestaciones previas si las hubiera, pues la evolución de un primer embarazo puede predecir la evolución de los siguientes. Y valorar de forma individualizada la evolución del asma según avanza el embarazo dado los muchos factores que pueden influir en ambos sentidos.