Tratamiento de la exacerbación de asma. Guía GEMA. Oxigenación. Tratamiento del asma El manejo y tratamiento de la exacerbación del asma durante el embarazo persigue el doble objetivo de mejorar la función y el intercambio gaseoso tanto en la madre como en el feto.

En líneas generales, el tratamiento difiere poco del tratamiento en no embarazadas, salvo que los requisitos de oxigenación, en este caso, han de ser mayores para favorecer un buen transporte placentario, lo que obliga a una monitorización fetal más estrecha. En la figura 6 se muestra el algoritmo propuesto de manejo de la exacerbación, adaptado de la Guía Española de Manejo del Asma (GEMA)¹⁶⁹.

Tromboembolismo. Embolismo de líquido amniótico. Edema carcinogénico. Disnea aguda. Gravedad. Crisis de asma En primer lugar, hay que  realizar el diagnóstico diferencial de cualquier episodio de disnea aguda en el embarazo y, una vez establecido el diagnóstico de crisis asmática, evaluar la gravedad de la crisis. En el diagnóstico diferencial de pacientes embarazadas con disnea súbita, deberemos tener en cuenta en función de la cronología y los factores de riesgo la posibilidad fundamentalmente del tromboembolismo pulmonar, el embolismo del líquido amniótico o el edema cardiogénico. Una vez descartados estos, el inicio y valoración de la exacerbación se debe hacer lo más rápido posible, con métodos objetivos.

Pico-flujo. Acidosis. Alcalosis. Hipercapnia. Sufrimiento fetal. VMNI. Intubación Tras descartar los signos o síntomas que nos indican un riesgo vital, se procederá a la obtención de una gasometría arterial y la medición del FlUJO EXPIRATORIO MÁXIMO (FEM). En la evaluación del intercambio gaseoso hay que tener en cuenta que los límites permitidos de acidosis y alcalosis deben ser más estrechos que en no embarazadas. La alcalosis respiratoria empeora la hipoxia fetal mientras que la acidosis materna puede dar lugar a una incapacidad del feto para eliminar el anhídrido carbónico si el gradiente entre la arteria umbilical fetal y venoso maternal está disminuido. Es conocido que conforme el embarazo progresa, la PaCO₂ normal disminuye hasta 27-32 mmHg, por lo que una PaCO₂ mayor de 35 mmHg durante la exacerbación asmática es indicativa de fallo ventilatorio. Como medida general es conveniente que en todos los embarazos de más de 23 semanas y exacerbaciones moderadas-graves se instauren medidas de monitorización fetal y el tratamiento conjunto con especialistas de obstetricia. Si hay signos de sufrimiento fetal o existe hipercapnia refractaria,  se aconseja su tratamiento en la Unidad de Cuidados Intensivos. Esta indicación existe, además de si hay necesidad de intubación y VMNI, para aquellos casos con un FEM < 25% a pesar del tratamiento.

Exacerbación leve. Corticoides inhalados La exacerbación leve-moderada (FEM > 50% y Sp0₂ > 95%) sin factores de riesgo debe tratarse con b₂-adrenérgicos de acción rápida, bien sea con dispositivos presurizados o con nebulizadores, aumentando asimismo la dosis de esteroides inhalados. Al cabo de una hora debe realizarse una nueva evaluación dinámica, y si la paciente permanece estable y no hay factores de riesgo de empeoramiento, puede ser dada de alta con tratamiento con b₂-adrenérgicos y esteroides inhalados a los que se añade una tanda de esteroides orales. La paciente debe tener un plan de tratamiento escrito y normas de actuación. Debe ser controlada por su obstetra y neumólogo en el plazo de 1 semana a 15 días.

Exacerbación grave. Helio, héliox, aminofilina. Adrenalina, terbutalina, salbutamol. Corticoides endovenosos En caso de respuesta incompleta o si el FEM es inferior al 50% hay que administrar b₂-adrenérgicos y anticolinérgicos de acción rápida, así como oxigenoterapia con una fracción inspiratoria de oxígeno suficiente para conseguir una Sp0₂ > 95%. En las crisis moderada-graves también se administrarán esteroides sistémicos. En estas pacientes, como se dijo anteriormente, hay que valorar continuamente la situación fetal.

Aunque existe una preocupación en la utilización de fármacos durante el embarazo, es preceptivo que se trate de forma adecuada la crisis para evitar el sufrimiento fetal. No existe ninguna contraindicación ni riesgo fetal  a la utilización repetida de b₂-adrenérgicos, bien sea salbutamol o terbutalina, por lo que debe ser el tratamiento de elección. En casos más graves, se puede administrar terbutalina por vía subcutánea o intravenosa, pero no se recomienda utilizar adrenalina por su efecto vasoconstrictor uterino y placentario. De la misma manera, tampoco existe ningún impedimento, en caso de exacerbaciones más graves o respuestas incompletas, a la utilización de otros broncodilatadores como la aminofilina o el sulfato de magnesio. Tampoco existe, por supuesto, contraindicación para la administración de esteroides por vía intravenosa También se puede hacer inhalar en las crisis más graves una mezcla de oxígeno y helio (héliox) con el fin de disminuir las resistencias al flujo aéreo. El héliox es un gas inerte que no atraviesa la barrera placentaria y no tiene efectos tóxicos sobre la madre o el hijo.

Sulfato de magnesio El sulfato de magnesio pertenece a la categoría A, es decir, aquellos en los que se no se han demostrado efectos teratogénicos.

Aminofilina. Teofilina Tras el tratamiento inicial, tal como se observa en la figura 6, debemos continuar con la evaluación dinámica de la respuesta clínica y funcional al cabo de 30-60 minutos y durante 1-3 horas. En caso de no mejoría, se puede seguir con broncodilatadores nebulizados. Una vez estabilizada la paciente procederemos e evaluar si es dada de alta  (FEM > 50%, ausencia de factores de riesgo y Sp0₂ > 95%) o bien  a su ingreso. En caso de alta, al igual que antes, daremos normas escritas de control, esteroides orales e inhalados y control médico. En caso de ingreso, hay que valorar la salud fetal y evaluación conjunta con especialistas de obstetricia. 

A pesar de  todo, existe una escasez de estudios apropiados que demuestren la validez de estas recomendaciones en asmáticas embarazadas, comprensible porque esta población no suele ser incluida en los ensayos clínicos. Hasta el momento sólo existen dos ensayos clínicos randomizados sobre el tratamiento durante la exacerbación. En el estudio de Wenzel et al.¹⁷⁰,  84 pacientes fueron randomizadas durante el ingreso por exacerbación en dos grupos: uno de ellos recibió broncodilatadores y metilprednisolona, y el otro broncodilatadores, metilprednisolona y aminofilina. No se observaron diferencias entre ambos grupos con respecto al tiempo de hospitalización si bien las pacientes tratadas con aminofilina presentaban más efectos secundarios. Al alta fueron nuevamente randomizadas en dos grupos, uno de ellos con b₂-adrenérgicos y metilprednisolona oral, y el otro con lo mismo más corticoides inhalados. En el grupo tratado con esteroides inhalados al alta, se observó  una reducción de los ingresos del 55%.

Exacerbación grave. UCI. EntubaciónEl segundo estudio¹²⁰ corresponde a un ensayo doble ciego, placebo controlado y randomizado en el que se compara beclometasona inhalada y teofilina en pacientes con asma. Al igual que antes, no se observaron diferencias en la tasa de exacerbaciones, pero un número mayor de pacientes presentaron efectos secundarios con la teofilina.

El tratamiento de las exacerbaciones más graves que requieren ingreso en la UCI requiere también algunas consideraciones. En la serie de Cydulka et al.¹⁷¹, el 1,6% de pacientes embarazadas con exacerbación asmática fueron ingresadas en la UCI. Al igual que en las exacerbaciones en no embarazadas existe indicación de intubación si hay deterioro en el nivel de conciencia, hipoxemia progresiva y obviamente en caso de parada cardiorespiratoria. En el caso de embarazadas también es indicación la presencia de frecuencia respiratoria por encima de 35 por minuto, la elevación de la PaCO₂ por encima de 42 mmHg y la aparición de fatiga maternal progresiva.

Ventilación mecánica. Ventilación mecánica no invasiva En algunas pacientes, la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) puede ser una alternativa mientras los esteroides y la medicación broncodilatadora hacen efecto. Sin embargo, no existe mucha experiencia publicada y, en situaciones de estrés, la VMNI no se tolera bien. En el embarazo, además, se suma el empeoramiento por la distensión gástrica secundaria a la VMNI en un abdomen ya de por sí con dificultades mecánicas.

Ventilación mecánica no invasiva. Barotrauma En los casos que requieran intubación y ventilación mecánica (VMI), es preferible la intubación oral sobre la nasal por las dificultades que entraña el paso por la mucosa nasal congestionada que acompaña al embarazo. De la misma manera, dado que en el embarazo existe un aumento fisiológico en el consumo de oxígeno y una disminución de la capacidad residual funcional, se aconseja reducir al máximo el tiempo de relajación y apnea previo a la intubación. No es extraño, al estar disminuida la reserva de oxígeno, observar valores alarmantes de hipoxemia durante la intubación. Se debe administrar oxígeno con FiO₂ del 100%, evitando la alcalosis respiratoria y la aerofagia secundaria a su administración. Los protocolos de relajación deben utilizar bloqueantes rápidos como el rocuronium y una sedación con etamina o ketamina. Debemos ser muy cuidadosos y evitar la ventilación con presiones altas por el mayor riesgo de barotrauma. En general, se recomienda ventilar con un volumen corriente entre 6-8 ml/kg, frecuencia de 8 a 12 respiraciones y una presión inspiratoria máxima de 100-120 L/min. La presión plateau alveolar ideal debería estar en torno a 30 mmHg. En asmáticas embarazadas, hay que ser más cuidadoso con la modalidad de ventilación con hipercapnia permisiva dado el alto riesgo de sufrimiento fetal.

Cesárea A partir de la semana 23, si la paciente no responde de forma adecuada al tratamiento broncodilatador y a la ventilación, es preferible administrar esteroides para aumentar la madurez fetal y realizar la cesárea. Esta técnica, además de asegurar la supervivencia fetal, mejora la crisis asmática al disminuir la presión diafragmática y el consumo de oxígeno. Al eliminar el shunt placentario, que supone el 20-30% de reducción del intercambio gaseoso, nos permite ya realizar una ventilación con volúmenes bajos e hipercapnia permisiva.

Autotratamiento. Corticoides En el tratamiento al alta después de una crisis es importante recalcar la necesidad de un plan de autotratamiento y la indicación de continuar con esteroides. Existe una predisposición a dar menos esteroides tras la crisis lo que justifica que las mujeres embarazadas tengan un riesgo hasta tres veces mayor de repetir la crisis^147,172. La reducción en el número de pacientes tratadas con esteroides tanto durante el ingreso como al alta no guarda siempre  relación con la gravedad de la crisis ni el trimestre del embarazo¹⁴⁷. En este estudio, se observó que durante la crisis, salvo los esteroides, el número y dosis de broncodilatadores administrados fue similar para cada nivel de gravedad. A pesar de ello, el 9,7% de pacientes embarazadas frente al 2,5% de no embarazadas requirieron reingreso dentro de los 15 días del alta. Desgraciadamente,  no fue posible en este estudio demostrar relación alguna con la administración de esteroides probablemente por el pequeño tamaño de la muestra.

Oxigenación. Tratamiento de exacerbación En resumen pues, el tratamiento de la exacerbación asmática en embarazadas, difiere poco en líneas generales del manejo en condiciones normales. El control más exhaustivo sobre la oxigenación fetal y el posible sufrimiento es el eje diferenciador que va a requerir monitorización más estrecha, evaluación conjunta con obstetricia y neonatología y parámetros diferentes de evaluación.

El miedo a utilizar esteroides o broncodilatadores debe ser erradicado, no sólo de las crisis más graves, algo que ya se hace, sino también de las crisis más leves siempre que sea necesario y sobre todo al alta.