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6. Medidas terapéuticas durante el parto en pacientes con asma
6.6 MANEJO ANESTÉSICO DE LA PARTURIENTA ASMÁTICA

Anestesia. Anestesia epidural Las consideraciones anestésicas a tener en cuenta durante el trabajo de parto son que el dolor, la hiperventilación y el estrés pueden provocar un broncoespasmo o empeorar el asma y que, además, tanto el parto vaginal como la cesárea son potenciales factores de riesgo177. Por lo tanto, una correcta analgesia/anestesia epidural puede disminuir el riesgo de broncoespasmo, evitando la hipocapnia que podría disminuir el flujo sanguíneo uterino y provocar hipoxemia y acidosis fetal178.

Anestesia general. Sufrimiento fetal Monitorización. La monitorización anestésica para la vigilancia y cuidado de los signos vitales de la embarazada asmática debe ser continuo, no invasivo e incluir electrocardiografía, pulsioximetría, capnografía y capnograma (ETCO2), temperatura y esfingomanometría. En caso de anestesia general vigilar la espirometría transanestésica, la curva flujo-volumen, la curva de presión-volumen y evitar la auto-PEEP. Es necesario monitorizar la frecuencia cardiaca fetal para detectar y observar las desaceleraciones o la ausencia de variabilidad y prevenir sufrimiento fetal agudo.

Pre anestesia. Benzodiacepina Pre-anestesia. Antes de llevar a cabo cualquier tipo de maniobra, proporcionar mascarilla de Hudson. Posteriormente, para disminuir el dolor, la ansiedad y el estrés se puede administrar alguna benzodiacepina u opioide, siempre y cuando la paciente no tenga retención de CO2 o la insuficiencia respiratoria no sea grave. Se puede disminuir la gravedad del broncoespasmo iniciando medicación inhalatoria broncodilatadora (salbutamol) y antinflamatoria, esteroide intravenoso como la hidrocortisona y micronebulizaciones con broncodilatadores (salbutamol  en solución de NaCl o agua bidestilada) y esteroides inhalados. Se deberá reevaluar la respuesta broncodilatadora con el espirómetro o con la medición del PEF, de tal manera que se disminuya la gravedad de la crisis asmática antes de pasar a quirófano. Existen otras alternativas como los agonistas alfa adrenérgicos como la adrenalina subcutánea o la teofilina, sin embargo, no son los broncodilatadores de primera elección ya que pueden provocar broncoespasmo177.

Anestesia epidural. Anestesia. Ketamina. Anestésicos halogenados Anestesia. Se prefiere la epidural antes que la anestesia general ya que con esta última existen más riesgos de infecciones respiratorias y atelectasias. En el caso en que sea necesario el uso de anestesia general, se recomienda el uso de agentes broncodilatadores como la ketamina y los anestésicos halogenados. Se tendrán que tener en cuenta los siguientes puntos:

Intubación. Ketamina -    La intubación endotraqueal por sísola induce una disminución del área de las vías respiratorias y constricción de las vías aéreas pequeñas periféricas. La intubación nasal está contraindicada por sangrado fácil de la mucosa durante la manipulación, debido a cambios en la vascularización epitelial y edema de la vía aérea, ocasionados por efecto de la progesterona177.

-    Las interacciones farmacológicas de agonistas β2 adrenérgicos y halogenados aumentan el riesgo de hemorragia obstétrica por disminución del tono de la musculatura lisa uterina. Por ejemplo, la asociación de ketamina y teofilina o halotano y teofilina pueden producir convulsiones y arritmias ventriculares respectivamente, e incluso paro cardiaco; no sucede así con la asociación de teofilina y enflurano o isoflurano177.

-    Durante la anestesia general también hay que minimizar la posibilidad de presentar broncoespasmo, de tal manera que se debe indicar atropina como medicación pre-anestésica (siempre que no exista alguna contraindicación) tanto por su efecto broncodilatador, como por su acción inhibidora de las secreciones, y aplicar de 3 a 5  dosis de corticoesteroides y agonistas β2 adrenérgicos inhalados; cuando la paciente grave es incapaz de colaborar o la enferma está sometida a ventilación mecánica es necesario recurrir a los nebulizadores. Se debe garantizar una correcta profilaxis del síndrome de aspiración pulmonar únicamente con antiácidos no particulados (citrato de sodio) procurando un ayuno mayor a 12 horas en cirugía electiva y no emplear ranitidina ni otros anti-H2 porque tienen un efecto broncoconstrictor177. La preoxigenación-desnitrogenación con FiO2 al 100% se hace durante 3-5 minutos con mascarilla facial previo a la inducción anestésica, debe ser de secuencia rápida, asociada a un nivel profundo de anestesia y con la administración de hidrocortisona endovenosa a dosis de 2mg/kg.

-   En el momento de la intubación endotraqueal, se puede evitar el broncoespasmo aplicando previamente lidocaína al 1% IV, corticoesteroides y agonistas β2 2adrenérgicos inhalados a través del tubo. En el mantenimiento anestésico, usar halogenados en concentraciones inferiores a 1 CAM (concentración alveolar mínima), teniendo en cuenta que la ketamina transanestésica puede resolver el broncoespasmo177.

Extubación -    Antes de la extubación aplicar nuevamente agonistas βadrenérgicos y corticoides inhalados a través de la sonda endobronquial. Aplicar lidocaína endovenosa 1 mg/kg durante la extubación para evitar la hiperreactividad bronquial. Evitar antagonizar los relajantes musculares con neostigmina por su efecto muscarínico que origina presencia de abundante moco y obstrucción bronquial, además de incrementar la resistencia de la vía aérea. En el postoperatorio se suministrará oxígeno suplementario, nebulizaciones precalentadas, se continuará con la monitorización de la saturación de oxígeno y del ETCO2 así como una medicación broncodilatadora y analgesia adecuada177.

Ventilación mecánica Estrategia ventilatoria. Durante la anestesia general se requiere una relajación muscular y una ventilación controlada manual o mecánica, durante la cual no es necesario mantener valores disminuidos de ETCO2. Existe una hipercapnia permisible por lo que sólo se deberá vigilar la disminución del pH. El volumen corriente no debe ser aumentado y la frecuencia respiratoria disminuida. Hay que evitar que la presión inspiratoria aumente. Además evitar la auto-PEEP, alargando la fase espiratoria de la relación inspiración/espiración de 1:2 a 1:4, 1:5, 1:6. Igualmente evitar la hiperventilación, ya que puede aumentar el VR y provocar hipotensión por disminución del retorno venoso y bajo gasto cardiaco. La relajación de la musculatura lisa bronquial por acción directa o incremento de la actividad β adrenérgica es una acción que contrarresta el efecto broncoconstrictor de la hipocapnia producida por la hiperventilación177, 178, 179.