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Inicio > Vol. 1, Núm. 2 (2016) > Trisán Alonso

Trisán Alonso A. Rev Asma. 2016;1(2):60-67

Prueba broncodilatadora

Autores

Andrea Trisán Alonso

Servicio de Neumología. Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda. Madrid

Correspondencia

Andrea Trisán Alonso
Manuel de Falla, s/n. 28222 Majadahonda, España
E-mail: andrea_trisan@yahoo.es

Introducción

La prueba broncodilatadora (PBD) evalúa la reversibilidad de la obstrucción bronquial. Es una de las pruebas más sencillas, baratas y útiles de las que se realizan en la práctica clínica habitual en neumología, con utilidad diagnóstica, pronóstica y terapéutica¹.

La obstrucción de la vía aérea es determinada por el diámetro de la luz de la misma y está influenciada por el edema y la inflamación de la pared bronquial, la hipersecreción de moco y la contracción del músculo liso bronquial.

La administración de medicación broncodilatadora induce una respuesta bronquial física integrada, que incluye el epitelio bronquial, las terminaciones nerviosas, los mediadores y el músculo liso bronquial, condicionando una disminución de la resistencia al flujo aéreo, con el consiguiente incremento del volumen espirado.

La PBD se encarga de medir la mejoría que se produce en un determinado parámetro funcional más allá de la variabilidad biológica espontánea y de la respuesta biológica existente en sujetos sanos.

Lo habitual es medir la respuesta broncodilatadora mediante una espirometría, aunque también se pueden valorar los cambios producidos en las resistencias de la vía aérea (o mediante la conductancia), en la tolerancia al esfuerzo o incluso en el grado de disnea.

Otra forma de medir la reversibilidad también puede ser determinada como una mejoría en el FEV₁ tras dos semanas de tratamiento con corticoides orales (prednisona 40mg/d o equivalente) o tras 2-8 semanas de tratamiento con esteroides inhalados (1.500-2.000 mcg de fluticasona o equivalente)^2,3.

La reversibilidad de la obstrucción bronquial ha sido clásicamente considerada como la característica determinante del asma, estando siempre presente en su definición. Pero existen otras enfermedades que pueden cursar con cierta reversibilidad, como son la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), las bronquiectasias y la fibrosis quística.

Esta revisión se refiere a la determinación de la PBD mediante la espirometría.

Metodología

Para la PBD el paciente debe realizar una espirometría forzada antes y después de la inhalación de un broncodilatador de acción rápida a dosis terapéuticas.

Las normativas actuales (SEPAR, ERS, ATS) recomiendan la utilización de beta agonistas adrenérgicos de acción rápida (SABA), y en especial aconsejan el uso del salbutamol^1,4-5.

En algunos pacientes con antecedentes de mala tolerancia al salbutamol por temblores y/o taquicardia, se puede utilizar bromuro de ipratropio o incluso beta agonistas adrenérgicos de acción prolongada, como el formoterol, que tienen un rápido inicio de acción⁶.

La Normativa SEPAR recomienda la administración de 400 mcg de salbutamol (4 inhalaciones) separadas por intervalos de unos 30 segundos, o en el caso del ipratropio 160 mcg (8 inhalaciones), administrados en cartucho presurizado mediante cámara de inhalación.

A los 15 minutos de administrarse el salbutamol, o a los 30 minutos en el caso del ipratropio, se debe realizar una segunda espirometría, siguiendo los criterios habituales de aceptabilidad y reproducibilidad.

El uso de dosis altas asegura que el efecto broncodilatador se aproxime a la zona máxima de la curva dosis-respuesta, minimizándose la posible variabilidad debida a la distribución del aerosol y a la técnica del paciente.

Uno de los factores más importantes que influyen en el resultado de la PBD es la toma de medicación broncodilatadora. Por tanto, teniendo en cuenta la vida media de los fármacos, estos se deben suspender antes de la prueba según los tiempos recomendados en la Tabla 1.

Tabla 1. Intervalos de tiempo libre de fármacos previo a una prueba broncodilatadora

Medicamento*	Tiempo
SABA	6 horas
LABA	24 horas
Teofilinas	48 horas
SAMA	6 horas
LAMA	24 horas
Cromonas	24 horas

* SABA: β2 agonistas de acción corta; LABA: β2 agonistas de acción prolongada; SAMA: anticolinérgicos de acción corta; LAMA: anticolinérgicos de acción prolongada.

Interpretación de los resultados

Aunque puede valorarse el cambio producido en cualquier parámetro espirométrico, el FEV₁ y la FVC son los más adecuados por su menor variabilidad y mejor reproducibilidad.

Es posible observar una mejoría de un solo parámetro o de los dos a la vez. La FVC puede verse influida por la duración de la espiración y por la repetición de las espirometrías, por lo que el FEV₁ es mejor parámetro.

La respuesta broncodilatadora en asma y EPOC difiere cuantitativamente, así como en el patrón espirométrico. Chhabra y Bhatnagar⁷ estudiaron a 133 pacientes con asma y a 116 con EPOC, encontrando tres patrones diferentes: aumento del FVC, aumento del FEV₁ y aumento de ambos. En asma predominaba el aumento del FEV₁ solo o asociado al FVC, mientras que en EPOC el aumento de la FVC fue más frecuente, siendo el aumento cuantitativo del FEV₁ mayor en los asmáticos.

Se desaconseja el uso de los mesoflujos (FEF25-75%), puesto que son los que tienen mayor variabilidad, al depender de la FVC⁸. En una PBD se pueden determinar tres índices: % de incremento sobre el valor basal, % de incremento sobre el valor predicho e incremento absoluto⁹.

Se han propuesto varias fórmulas (Tabla 2), aunque lo recomendado es utilizar el incremento absoluto de FEV₁ (FEV₁ postBD − FEV₁ preBD) y el incremento porcentual sobre el FEV₁ basal (FEV₁ postBD − FEV₁ preBD / FEV₁ preBD x 100).

FEV₁ postBD − FEV₁ preBD
-------------------------------------------- x 100
FEV₁ preBD

Tabla 2. Fórmulas para medir la respuesta al broncodilatador

Parámetro	Fórmula	Criterio PBD positivo
Variación FEV1 en valor absoluto	FEV1 postBD − FEV1 preBD	≥ 200 ml
Aumento porcentual de FEV1 respecto al valor basal	FEV1 postBD − FEV1 preBD ------------------------------------------x 100 FEV1 preBD	≥ 15%
Porcentaje ponderado	FEV1 postBD − FEV1 preBD ----------------------------------------- x 100 (FEV1 preBD + − FEV1 postBD)/2	≥ 12%
Aumento porcentual del FEV1 respecto al teórico	FEV1 postBD − FEV1 preBD ----------------------------------------- x 100 FEV1 teórico	≥ 12%

La expresión del incremento como % del valor predicho normaliza los valores para el sexo, el FEV₁ inicial y la edad, eliminando el sesgo matemático (a menor FEV₁ basal mayor % de respuesta), aunque tiene menor sensibilidad, sobre todo en pacientes con baja función pulmonar^10-11.

La ERS⁴, para evitar los sesgos derivados de la edad, sexo y talla del paciente, recomienda usar la siguiente fórmula, que además tiene la ventaja de incluir información acerca de si existe o no obstrucción antes y después de la broncodilatación:

FEV₁ postBD − FEV₁ preBD
----------------------------------------- x 100
FEV₁ teórico

Resulta evidente que para considerar una PBD como positiva, debe superar la variabilidad espontánea observada en sujetos sanos. Por tanto, se considera como significativa una mejoría del FEV₁ o de la FVC ≥ 200 ml del valor absoluto y ≥ 12% sobre el porcentaje con relación al valor basal⁴, aunque dependiendo de la normativa utilizada se considera como positivo diferente valor¹². En la Tabla 3 se muestran los diferentes puntos de corte aceptados^4-5,13-19.

Tabla 3. Puntos de corte para la PBD según diferentes normativas

Publicación*	Punto de corte
ACCP13	∆ FEV1 ≥ 15% basal
ATS 19915	∆ FEV1 o FVC > 12% y > 200 ml basal
Quanjer et al. (ERS, 1993)14	∆ FEV1 > 9% predicho
Siafakas et al. (ERS, 1995)15	∆ FEV1 > 10% predicho
BTS 200316	∆ FEV1 > 15% y > 200ml basal
NICE 200417	∆ FEV1 > 400 ml
Pellegrino et al. (ERS/ATS, 2005)4	∆ FEV1 > 12% y > 200 ml basal
GOLD 200718	∆ FEV1 > 12% y > 200 ml basal
BTS/SIGN 201219	∆ FEV1 > 400 ml

* ACCP: American College of Chest Physicians; ATS: American Thoracic Society; ERS: European Respiratory Society; BTS: British Thoracic Society; NICE: National Institute for Clinical Excellence; GOLD: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease; SIGN: Scottish Intercollege Guidelines Network.

VARIABILIDAD DE LA PBD

La PBD mide la mejoría que se produce en un determinado parámetro de la espirometría, más allá de la variabilidad biológica y de la respuesta observada en sujetos sanos.

En todos los sujetos existe un ritmo circadiano diurno del tono broncomotor que se relaciona con cambios químicos de histamina, AMP y adrenalina. Por tanto, resulta evidente que para que la respuesta broncodilatadora sea claramente positiva deberá superar esta variabilidad fisiológica observada en sujetos sanos.

A finales de la década de los setenta, Pernock et al.²⁰ encontraron que al realizar espirometrías seriadas en sujetos sanos, el grado de variabilidad día-día en la FVC fue del 11%, y del 13% en el FEV₁.

Además de la variabilidad diaria, otros estudios poblacionales clásicos han demostrado que existe una amplia variabilidad de los parámetros funcionales tras una PBD en población sana asintomática de diferentes edades, sin tener una implicación diagnóstica (Tabla 4)^21-23. Otros estudios más recientes²⁴ también han corroborado estos resultados, encontrando que en 3.922 sujetos sanos asintomáticos nunca fumadores existía un incremento del FEV₁ basal del 12% (11,2-12,8%), y de un 10% (9,5-10,5%) con respecto al FEV₁ predicho.

Pero esta variabilidad no solo depende del broncodilatador, puesto que Sourk et al.²⁵ demostraron que en población sana asintomática tras la inhalación de placebo también existía un aumento del 5,2% de la FVC, un aumento del 10,5% del FEV₁ y hasta un 49% para el FEF25-75%, siendo esta variabilidad aún mayor en pacientes con patologías respiratorias (14,9% de la FVC [0,34 litros] y 12,3% del FEV₁ [0,18 litros]).

El hecho de tener una PBD negativa en una ocasión no implica que lo vaya a ser siempre, pudiendo ser positiva en otras determinaciones. Se ha demostrado que hasta un 35% de pacientes con PBD negativa en una espirometría positivizan en las espirometrías posteriores. Es más, Gross et al.²⁶ demostraron que en pacientes con EPOC, al realizar tres tests independientes aumentaban la posibilidad de tener un test positivo hasta el 80%.

Tabla 4. Variabilidad de la PBD en población sana

Estudio	Muestra	Fármaco	∆ FVC	∆ FEV1
Lorber et al.21	1.063 sujetos 8-75 años	200 mcg s albutamol	10,70% (0,4 litros)	7,7% (0,31 litros)
Dales et al.22	2.609 sujetos	500 mcg terbutalina	♂9% (0,34 litros) ♀9% (0,22 litros)
Watanabe et al.23	75 sujetos sanos	200 mcg salbutamol	5,1% (0,23 litros)	10,1% (0,36 litros)

Correlación de la PBD con otros marcadores

La reversibilidad de la obstrucción y la hiperreactividad bronquial (HRB) no son equivalentes. La correlación entre broncodilatación y broncoconstricción es imperfecta, y no es posible asegurar con certeza la presencia de una por la otra. Existen pacientes que, teniendo una PBD negativa, presentan HRB.

No obstante, existen estudios que han objetivado que la respuesta broncodilatadora se correlaciona inversamente con la HRB, especialmente la medida mediante AMP^27-28.

Otros estudios relacionan la PBD con marcadores inflamatorios, como la determinación de la fracción exhalada de óxido nítrico (FeNO) y eosinofilia en biopsias bronquiales^29-31.

Un estudio llevado a cabo por Busse et al.³², en el que se estudió de forma retrospectiva a pacientes con asma grave, parcialmente o mal controlada (ACQ ≥ 1,5), con PBD positiva, dividiéndolos en dos grupos (HR [cambio FEV₁ > 20%] y LR [cambio FEV₁ entre 12 y 20%]), demostraron que los pacientes del grupo HR tenían menor FEV₁ basal, mayor FeNO basal, mayor IgE y mayor puntuación en el ACQ7; es decir, existe una asociación entre la PBD positiva y el perfil Th2 alto.

También hay estudios más recientes que han relacionado la existencia de mayor reversibilidad en pacientes asmáticos con un cromosoma específico (ARG1 y CRHR2)^33-34.

UTILIDAD CLÍNICA

En pacientes con espirometrías dentro de los valores de referencia, también es posible encontrar una PBD positiva, ya que un FEV₁ inicial > 80% del teórico no descarta la posibilidad de que exista reversibilidad³⁵, puesto que puede ser que los valores de FEV₁ estén por debajo del mejor valor personal.

UTILIDAD DIAGNÓSTICA

Cuando por la clínica exista una sospecha de asma, la GEMA³ recomienda en su algoritmo diagnóstico la realización de una PBD.

En cualquier caso, una PBD negativa no permite descartar el diagnóstico, siendo necesario realizar otras pruebas, como la determinación de FeNO o una prueba de hiperreactividad bronquial³⁶.

Clásicamente, la existencia de reversibilidad ha sido un parámetro distintivo del asma que la diferenciaba de la EPOC. Una PBD positiva según los puntos de corte definidos con anterioridad no permite diferenciar asma de EPOC, aunque elevando el punto de corte aumenta la especificidad de la prueba, y así, algunos estudios estiman que una mejoría > 400 ml sugiere asma, o al menos un síndrome de solapamiento asma-EPOC^37-39.

La PBD también está indicada en la evaluación prequirúrgica de un paciente con limitación al flujo aéreo y cuando se quiera determinar el grado de discapacidad de un paciente¹.

Figura 1. Algoritmo diagnóstico de asma³

*En niños un incremento del 12% es suficiente para considerarla positiva, aunque este sea < 200 ml.

**En los casos en que la prueba de broncoconstricción sea negativa debe considerarse el diagnóstico de bronquitis eosinofílica.

***Como alternativa pueden utilizarse glucocorticoides inhalados a dosis muy altas (1.500-2.000 μg de fluticasona), en tres o cuatro tomas diarias, durante 2-8 semanas.

UTILIDAD PRONÓSTICA

Diversos estudios han demostrado que la magnitud del compromiso del FEV₁ en pacientes con EPOC se correlaciona débilmente con los síntomas y con la capacidad de ejercicio, los cuales se relacionan mejor con el grado de atrapamiento aéreo y la capacidad inspiratoria¹.

Se sabe que una PBD positiva sugiere un asma mal controlada. Así, un estudio reciente⁴⁰ de 246 asmáticos adultos con tratamiento de mantenimiento, seguidos durante un año, demostró que existe correlación entre la PBD y el ACT (a mayor PBD menor puntuación en el ACT).

En niños, varios estudios han demostrado que una PBD positiva se asocia a una peor función pulmonar, mayor número de exacerbaciones, más necesidad de ciclos de corticoides orales, mayor absentismo escolar y un peor control del asma^41-43. En adultos, varios estudios poblacionales han demostrado que la PBD es un factor independiente de mortalidad^44-46.

La utilidad de la PBD como herramienta diagnóstica en el asma está bien definida, pero en cambio no queda clara cuál puede ser su aplicabilidad en pacientes ya diagnosticados y tratados.

No es infrecuente que en la práctica clínica la PBD, durante el seguimiento de pacientes asmáticos, se realice sin suspender el tratamiento habitual previo a la realización de la prueba, ya que el clínico quiere conocer la situación funcional con el tratamiento de mantenimiento; en estas circunstancias, el significado de una PBD positiva no es conocido, pero se puede especular que tenga valor como predictor de riesgo futuro. Existen algunos trabajos que parecen relacionar la PBD positiva con más riesgo de exacerbaciones durante el seguimiento, aunque son necesarios más estudios bien diseñados y con tamaño muestral suficiente que lo demuestren.

UTILIDAD TERAPÉUTICA

Múltiples trabajos han tratado de valorar la capacidad predictiva de la PBD para determinar la respuesta al tratamiento broncodilatador (esteroides inhalados, broncodilatadores o incluso corticoides sistémicos) en pacientes con asma y EPOC, aunque con resultados muy dispares^47-48.

Un estudio reciente en asma grave mal controlada con brodalumab ha demostrado que el subgrupo de pacientes con FEV₁ PBD ≥ 20% presentaba una mejor respuesta en el ACQ⁴⁹ en comparación con los pacientes no reversibles, lo cual parece indicar que la reversibilidad podría ser un marcador específico para predecir la respuesta a IL-17.

CONTRAINDICACIONES

Son las mismas que las de la espirometría, y únicamente hay que añadir el caso de que exista reacción adversa conocida al broncodilatador que se va a utilizar.

Conclusiones

La PBD es una herramienta sencilla que evalúa la reversibilidad de la vía aérea. Consiste en medir los cambios que se producen en una espirometría basal tras la administración de un fármaco broncodilatador, habitualmente salbutamol a dosis terapéuticas, repitiendo la espirometría unos 15 minutos después.

Existe cierta variabilidad inter- e intraindividual, por lo que se considera como significativa una mejoría del FEV₁ o de la FVC ≥ 200 ml del valor absoluto y ≥ 12% sobre el porcentaje con relación al valor basal.

La reversibilidad es una característica del asma y, por tanto, la PBD está especialmente indicada en aquellos pacientes con sospecha de esta enfermedad. Sin embargo, la ausencia de reversibilidad significativa no permite descartar el diagnóstico de asma.

La respuesta a broncodilatadores, con los puntos de corte utilizados, no permite diferenciar entre EPOC y asma.

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