Revista-Asma-2018-01-05

Gómez-Bastero Fernández A, Almadana Pacheco V. Rev Asma. 2018;3(1):21-29

Asma y ejercicio físico. Caso clínico

Autoras

Ana Gómez-Bastero Fernández, Virginia Almadana Pacheco

Unidad de Gestión Clínica de Neumología. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla, España

Correspondencia

Ana Gómez-Bastero Fernández
C. López de Azme, 4. 41009 Sevilla, España
Tel.: 630 729 226
E-mail: ana.gomezbastero@gmail.com

 

Resumen

La realización de actividad física regular es recomendable en enfermedades respiratorias crónicas, incluida el asma. Por otro lado, no obstante, el ejercicio físico vigoroso puede desencadenar síntomas en las vías respiratorias, al imponer altas exigencias al sistema respiratorio y exponer a los sujetos a mayores cantidades de alérgenos inhalados, contaminantes, irritantes y condiciones ambientales adversas.

Es muy importante la detección de síntomas en relación con la broncoconstricción inducida por el ejercicio (BIE), así como el estudio de la misma mediante pruebas objetivas, ya que su control mediante tratamiento farmacológico y medidas de prevención puede mejorar la calidad de vida y los síntomas de los pacientes asmáticos y no asmáticos con BIE.

Introducción

La actividad física regular está ampliamente recomendada como uno de los medios más eficaces para prevenir las enfermedades crónicas y mantener un buen estado de salud1. De hecho, existe una amplia evidencia sobre el efecto beneficioso de los programas de entrenamiento y rehabilitación en enfermedades, incluida el asma2. La actividad física ha demostrado mejorar los síntomas, la calidad de vida, la capacidad de ejercicio y la función pulmonar, así como reducir la inflamación y la capacidad de respuesta de las vías respiratorias en sujetos asmáticos3-5.

Por otro lado, sin embargo, el entrenamiento físico vigoroso puede desencadenar síntomas en las vías respiratorias al imponer altas exigencias al sistema respiratorio y exponer a los sujetos a mayores cantidades de alérgenos inhalados, contaminantes, irritantes y condiciones ambientales adversas6. Además, el entrenamiento físico intenso puede inducir un estado transitorio de regulación negativa con un cambio hacia una respuesta prevalente de linfocitos Th2, algo asociado clínicamente con una mayor prevalencia de atopia e infecciones virales del tracto respiratorio superior; ambos son factores de riesgo relevantes para el inicio y el empeoramiento del asma7,8.

El estrechamiento transitorio de la vía aérea que ocurre como resultado del ejercicio se define como broncoconstricción inducida por el ejercicio (BIE)6, que se produce durante el ejercicio vigoroso o, más comúnmente, después del mismo9. La BIE puede aparecer tanto en pacientes con síntomas clínicos de asma (en el pasado denominada “asma inducida por el ejercicio”) como en aquellos que experimentan BIE en ausencia de asma clínica10.

Para aclarar este tema, todavía controvertido, se desarrolló un consenso entre varias sociedades: Academia Americana de Alergia, Asma e Inmunología (AAAAI), Colegio Americano de Alergia, Asma e Inmunología (ACAAI) y Consejo Conjunto de Alergia, Asma e Inmunología (JCAAI)11. Más recientemente, se elaboró una guía de práctica clínica de la Sociedad Torácica Americana6, que determinó usar el término BIE con asma para la broncoconstricción después del ejercicio en pacientes asmáticos y el de BIE sin asma para una obstrucción aguda del flujo aéreo en sujetos sin otros síntomas ni signos de asma clínica.

A través del siguiente caso clínico podemos ir analizando la valoración de la BIE en nuestros pacientes.

Caso clínico

Se trata de un varón de 46 años sin antecedentes de interés, sin reacciones medicamentosas conocidas o hábitos tóxicos. No presentaba antecedentes familiares de patología respiratoria ni atopia. Trabaja como administrativo. Había sido derivado a nuestras consultas por su médico de atención primaria por disnea en relación con el ejercicio físico. Era un deportista que realizaba maratones desde hacía años sin clínica bronquial previamente. En el último año, en los meses de junio y julio principalmente, presentaba clínica de rinitis (rinorrea acuosa) y síntomas sugestivos de hiperreactividad bronquial exclusivamente cuando salía a correr. No indicaba otra sintomatología.

A la exploración presentaba buen estado general, estando eupneico, con una auscultación cardiopulmonar con tonos cardiacos rítmicos a buena frecuencia, sin soplos y con ruidos respiratorios normales, sin sibilantes ni crepitantes. La pulsioximetría basal era del 98%.

Aportaba analítica con hemograma y bioquímica general dentro de la normalidad, incluida IgE total, así como radiografía de tórax posteroanterior y lateral (Figura 1) que no mostraba alteraciones.

Figura 1.
Radiografía de tórax, proyección posteroanterior y lateral

Se realizó inicialmente una espirometría basal y después una prueba broncodilatadora (Figura 2) con los siguientes valores: FEV1 3.400 cc - 78%, FVC 4.120 cc - 73%, FEV1/FVC 0,75.

Figura 2.
Espirometría forzada basal y tras prueba broncodilatadora

Posteriormente se realizó un estudio funcional respiratorio completo, incluyendo test de provocación bronquial con metacolina, que fue negativo. El estudio de difusión de monóxido de carbono presentó valores dentro de la normalidad (DLCO 91%, KCO 109%), igual que la medición de volúmenes pulmonares mediante pletismografía. La medición de óxido nítrico exhalado (FeNO) fue de 63 ppb y el estudio alergológico mediante prick test resultó negativo.

La prueba de esfuerzo cardiopulmonar (Figura 3) se realizó en cicloergómetro mediante un protocolo de esfuerzo incremental a razón de 20 vatios/min, con una duración total de 16’15’’. El paciente finalizó la prueba por cansancio de piernas 7/10 de la escala de Borg, refiriendo una grado de disnea 3/10 de la escala de Borg, sin presentar dolor torácico ni alteraciones electrocardiográficas. El cociente respiratorio al esfuerzo máximo fue de 1,09, indicando maximalidad del esfuerzo y alcanzando un total de 179 vatios (87% de sus teóricos). El paciente consiguió un consumo de oxígeno máximo (VO2) de 2.322 ml/min (83%), con VO2/kg de 25. Se determinó el umbral anaeróbico por el método de los equivalentes ventilatorios a los 74 vatios y al 36% de VO2 máximo teórico, que fue considerado normal. La respuesta hemodinámica al ejercicio fue normal, con hipertensión al finalizar la prueba (inicial 149/90 mmHg, final 211/101 mmHg). El pulso de oxígeno fue de 15,8 ml (95%), considerado normal, y con una pendiente de subida también normal. Se estimó una máxima ventilación voluntaria (MVV) de 117 L/min. El paciente realizó un total de 84 L/min, por lo que alcanzó el 71,8% de su MVV, quedando escasa reserva respiratoria, lo que puede ser normal en estos niveles de ejercicio.

Figura 3.
Resultados de la prueba de esfuerzo cardiopulmonar

Resumen (20 = s)

Reposo (R)

Carga máx.

VT1 [Man.]

VT1 [%TeórMax]

Pico (R) [Teór.]

Carga máxima

Tiempo

[min]

01:07

14:13

07:39

-

-

-

Cargar

[W]

0

179

74

36

205

87

V’O2

[mL/min]

369

2322

1248

45

2799

83

V’O2/Kg

[(mL/min)/kg]

4.0

25,0

13,4

45

30,1

83

V’CO2

[mL/min]

294

2531

999

-

-

-

PendVO2

[(mL/min)/W]

47,67

9,85

9,29

-

-

-

HR

[1/min]

58

147

100

59

169

87

HRR (L)

[1/min]

111

22

69

-

-

-

O2pulso

[mL]

6,4

15,8

12,5

75

16,6

95

BF

[1/min]

17,0

36,1

23,2

56

41,6

87

VE

[L/min]

12

84

31

27

117

72

BR(%)

[%]

91

37

77

274

28

133

EqCO2

[%]

34,0

31,3

27,9

-

-

-

EqCO

27,1

34,1

22,4

-

-

-

SpO2

100

100

99

-

-

-

RER

0,80

1,09

0,80

-

-

-

VSc/VT

[%]

16

13

13

70

19

67

VDf/VT

[%]

-

-

-

-

19

-

VDc/VT

[%]

14

19

16

82

19

103

Para valorar la respuesta al ejercicio se realizó un protocolo de monitorización con espirometría forzada antes y a los 5, 10, 15 y 20-30 minutos después del ejercicio12. La respuesta se evaluó como el porcentaje de caída que se produce en el FEV1 post-ejercicio. Valores de un descenso del 10% en el FEV1 después del ejercicio se consideran anormales y su reproductibilidad es más consistente en caídas del FEV1 superior al 20%13. Los datos obtenidos de nuestro paciente se muestran en la Tabla 1.

Tabla 1.
Monitorización con espirometría forzada

 

FEV1 (cc)

FVC (cc)

FEV1/FVC

Basal

3.800 (93%)

4.610 (90%)

0,79

5 minutos

3.310 (82%)

4.100 (81%)

0,76

10 minutos

3.230 (79%)

4.060 (80%)

0,75

20 minutos

3.780 (93%)

4.570 (90%)

0,78

Nuestro paciente presentó una caída del FEV1 > 10% (concretamente 14%), siendo diagnosticado de BIE. Mejoró la tolerancia al ejercicio y la clínica durante el mismo, teniendo en cuenta una serie de recomendaciones así como el uso de β2 adrenérgicos de acción corta y antileucotrieno antes de la realización de la actividad física.

DISCUSIÓN

Los factores que intervienen en la BIE son múltiples, pudiendo ser desencadenada por el ejercicio intenso realizado en aire seco, frío y contaminado o por la pérdida de calor y humedad en el árbol traqueobronquial.
Una intensidad del ejercicio de entre un 60-85% o más del VO2 máximo y de duración superior a 5 u 8 minutos va a predisponer al broncoespasmo. La duración del esfuerzo también varía notablemente, y parece que el estímulo lo constituyen 5 minutos de ejercicio continuado; periodos más largos (> 30 minutos) y más cortos (< 3 minutos) tienen un efecto más atenuado, así como los ejercicios de pocos segundos con periodos de descanso14.

Los mecanismos fisiopatológicos de la BIE se resumen en la Figura 4, pudiendo esta enfermedad aparecer a cualquier edad, siendo tan frecuente en los adultos como en los niños. Puede aparecer aislada o asociarse a cualquier forma clínica de asma bronquial. En la mayoría de los asmáticos el ejercicio provoca broncoespasmo con hiperinsuflación transitoria. Los pacientes con función pulmonar normal en reposo pueden presentar una BIE importante, ya que su severidad no es predecible a partir de la función basal.

Figura 4.
Mecanismos de la broncoconstricción inducida por el ejercicio15

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La BIE presenta cuatro fases características14:


  • Broncodilatación inicial. Al igual que en las personas no asmáticas, en los pacientes con BIE se produce una broncodilatación inicial, sin síntomas.

  • Broncoespasmo clínico. Pasados 5-10 minutos desde que se empezó el esfuerzo, cuando la frecuencia cardiaca alcanza aproximadamente los 160 latidos por minuto, aparece el broncoespasmo.

  • Fase de recuperación. Entre 30 y 60 minutos después de haber comenzado el ejercicio comienza una vuelta a la normalidad en el calibre bronquial y desaparece la disnea.
  • Periodo refractario. En más de la mitad de los casos de BIE existe un periodo, de 2 a 4 horas de duración, durante el cual no aparece de nuevo el broncoespasmo, por más que se continúe haciendo ejercicio. El periodo refractario se debe a la depleción de mediadores de broncoconstricción o a la generación de prostaglandinas broncodilatadoras (PGE2) durante el ejercicio. El periodo refractario puede inducirse mediante precalentamiento y utilizarse para que el asmático no disminuya su rendimiento deportivo.

Los síntomas típicos de la BIE incluyen disnea, opresión en el pecho, tos, sibilancias y aumento de la producción de moco. Sin embargo, los síntomas por sí solos son insuficientes para identificar a pacientes con BIE6. Su diagnóstico nos lleva a la demostración de una caída del FEV1 > 10% con relación al valor basal mediante la monitorización con espirometría forzada.

Dado que no está disponible en todos los centros la realización de pruebas de esfuerzo, así como la heterogeneidad en los protocolos, el desarrollo de pruebas sustitutivas ha hecho que los métodos de detección de BIE sean más accesibles clínicamente y estandarizables. El desarrollo de pruebas de provocación bronquial como la hiperventilación eucápnica voluntaria (HEV) y las pruebas de provocación con sustancias osmóticas como el manitol han encontrado un lugar para identificar tanto la presencia como la gravedad de la BIE (Figura 5)9,16,17.

Figura 5.
Algoritmo de decisión de la broncoconstricción inducida por el ejercicio y grado de severidad9

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BIE: broncoconstricción inducida por el ejercicio; PBD: prueba broncodilatadora (demostración de reversibilidad del 12% y 200 mL en FEV1); HRB: hiperreactividad bronquial (una HRB leve puede causar respuestas variables en todos los test, y si la sospecha de BIE es alta puede ser necesario repetir test para confirmación); HEV: hiperventilación eucápnica voluntaria (si FEV1 ≥ 75%).

El objetivo de cualquier prueba de provocación bronquial es proporcionar un estímulo acorde con los estímulos de la vida real que han producido los síntomas de los pacientes. Además, el estímulo se debe administrar de una manera segura y controlada para documentar un cambio anormal en el calibre de la vía aérea. La medición se realiza mediante un cambio en el FEV1 medido con espirometría. Los valores de corte para demostrar una respuesta anormal (% de caída en FEV1) han sido determinados por la media y dos desviaciones estándares observadas en sujetos no asmáticos sin BIE.

No existe una prueba única que pueda identificar a todas las personas que tienen BIE. No es recomendable el uso de pruebas de provocación bronquial directa, como la metacolina, ya que estudios recientes observaron que hasta un 50% de personas con sospecha de asma bronquial con diagnóstico de BIE por pruebas de esfuerzo presentaron una prueba de metacolina negativa18. Entre las pruebas de provocación bronquial indirecta puede haber variaciones en la respuesta de la vía aérea con la prueba de esfuerzo en comparación con HEV y manitol, así como evidencia de variación con la misma prueba en un mismo individuo13,18. La respuesta con la prueba de esfuerzo en un test inicial tiene solo una sensibilidad del 62% de predecir BIE en un test repetido18. Esta falta de reproducibilidad en general se ha observado predominantemente en personas con hiperreactividad bronquial (HRB) leve, aunque no en todos los casos13. Si hay alta sospecha de BIE, se puede repetir o realizar una prueba usando un estímulo más potente (p. ej., HEV), pudiendo ser necesario para la confirmación de BIE (Figura 5). La HEV se considera más potente en comparación con el ejercicio y puede identificar la HRB con mayor frecuencia19-21. El manitol también ha demostrado identificar la HRB 1,4 veces más frente a una caída del 10% en el FEV1 en una prueba de esfuerzo18.

En la Tabla 2 se muestran las principales similitudes y diferencias entre la prueba de esfuerzo, la HEV y el manitol.

Tabla 2.
Protocolo de las distintas pruebas de provocación bronquial en la BIE22

FEV1 basal > 70% del predicho

Ejercicio

HEV

Manitol
  • Calcular los valores de FC y MVV previstos.
  • Alentar al paciente a realizar 2-3 minutos para alcanzar la intensidad máxima y mantener este nivel de intensidad, por lo que el tiempo total de ejercicio no es de más de 6-8 minutos.
  • Al finalizar, medir los valores de FEV1 a intervalos de 5 minutos durante 20-30 minutos (FEV1 al 1r o 3r minuto postejercicio es opcional).
  • Prueba positiva si existe una caída ≥ 10% en el FEV1 en adultos y ≥ 15% en los niños.
  • Recomendado FEV1 basal ≥ 75%. La MVV se calcula a partir del FEV1 basal; MVV = 35 x FEV1.
  • Alentar al paciente a hiperventilar voluntariamente para lograr al menos el 60% de la MVV durante 6 minutos.
  • Al finalizar, medir valores de FEV1 a los 1, 3, 5, 10, 15 y 20 minutos.
  • Prueba positiva si se logra una caída ≥ 10% en dos puntos de tiempo después de la prueba.
  • Calcular un 15% de caída desde la prueba basal.
  • El sujeto inhala una cápsula de manitol en polvo seco desde 0 mg, realizándose espirometría 60 segundos después de cada inhalación.
  • Se administran dosis separadas de 0, 5, 10, 20, 40, 80 (2 x 40), 160 (4 x 40), 160 y 160 mg, y se realiza medición del FEV1 a los 60 segundos después de cada inhalación.
  • Prueba positiva si se logra una caída ≥ 15% en el FEV1 desde el inicio o una caída incremental (entre dosis) del 10% en una dosis acumulada ≤ 645 mg.

Administración de agonista β2 de acción corta y realización de FEV1 postbroncodilatación

BIE: broncoconstricción inducida por el ejercicio; FC: frecuencia cardiaca; MVV: máxima ventilación voluntaria; HEV: hiperventilación eucápnica voluntaria.

En el tratamiento podemos utilizar medidas farmacológicas y no farmacológicas.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Para todos los pacientes con BIE se recomienda el uso de un agonista β2 de acción corta inhalado (SABA) antes del ejercicio (recomendación fuerte, evidencia alta23). El SABA generalmente se administra 15 minutos antes del ejercicio. Para pacientes que continúan teniendo síntomas a pesar de usar un SABA inhalado antes del ejercicio, o que requieren un SABA inhalado diariamente o con una mayor frecuencia, se recomienda el uso de un corticosteroide inhalado (CI) (recomendación fuerte, evidencia moderada) o un antagonista del receptor de leucotrienos (recomendación fuerte, evidencia moderada23). La elección entre un CI y un antagonista de los receptores de leucotrienos depende de la función basal y la preferencia del paciente. En los casos en que la función pulmonar basal es inferior a la normal, un CI sería más recomendable. Valorar tras de 2 a 4 semanas de tratamiento para ver una mejoría funcional23.

Otros tratamientos adicionales se podrán valorar, como el uso de antihistamínicos en pacientes con síntomas alérgicos asociados (recomendación débil, evidencia moderada23). Sin embargo, se recomienda que los antihistamínicos no se usen para tratar a pacientes con BIE que no tengan alergias (recomendación fuerte, evidencia moderada23).

Finalmente, se recomienda no utilizar, para tratar una BIE, un agonista β2 de acción prolongada inhalado en monoterapia (recomendación fuerte, evidencia moderada) o un CI administrado únicamente antes del ejercicio (recomendación fuerte, evidencia moderada23).

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

Para todos los pacientes con BIE se recomienda un ejercicio de calentamiento antes de la actividad física (recomendación fuerte, evidencia moderada24). Para aquellos que hacen ejercicio en climas fríos, se sugiere utilizar un dispositivo (por ejemplo, mascarilla o bufanda) que caliente y humidifique el aire durante el ejercicio (recomendación débil, evidencia baja24). Mejorar el acondicionamiento físico general y perder peso si se es obeso también puede ser beneficioso, así como cambios en la dieta: baja en sal (recomendación débil, evidencia moderada) y suplementación con aceites de pescado (recomendación débil, evidencia baja) y ácido ascórbico (recomendación débil, evidencia moderada24).

En la Tabla 3 se resumen algunas de las estrategias no farmacológicas para el manejo de la BIE.

Tabla 3.
Estrategias no farmacológicas24

Estrategia

Potencial efecto

Evidencia

Limitaciones

Calentamiento antes del ejercicio

Reduce caída FEV1 postejercicio

Alta

Puede acumular fatiga periférica antes del esfuerzo

Máscaras faciales

Reduce caída FEV1 postejercicio

Baja

Puede afectar a la ventilación y estar asociado con discomfort

Suplementación ácido omega-3

Reduce la inflamación sistémica

Reduce la inflamación de las vías respiratorias

Reduce la caída del FEV1 postejercicio

Moderada

Baja

Baja

Efectos secundarios: reflujo ácido, hinchazón, diarrea y náuseas

Cafeína

Induce broncodilatación

Reduce la caída del FEV1 postejercicio

Mejora la resistencia a la fatiga de los músculos respiratorios

Contrarresta la hipoxemia inducida por el ejercicio

Alta

Moderada

Moderada

Baja

Absorción lenta

Efectos secundarios: temblores musculares, taquicardia

Vitaminas y antioxidantes

Reducen la inflamación de las vías respiratorias

Reducen la caída del FEV1 postejercicio

Moderada

Baja

Efectos secundarios: diarrea, vómitos, cefalea, insomnio, náuseas, litiasis renal

Control de la respiración

Reduce la percepción de síntomas

Baja

Entrenamiento de los músculos respiratorios

Mejora la resistencia a la fatiga de los músculos respiratorios

Reduce la severidad del asma

Alta

Baja

Consumo de tiempo

Concluimos que, aunque es muy recomendable la realización de actividad física regular para la prevención y el tratamiento adecuados de las enfermedades respiratorias crónicas, incluida el asma, se ha objetivado que el ejercicio intenso y repetido se asocia con una mayor prevalencia de BIE con y sin asma clínica subyacente. Se ha informado de que la BIE es particularmente frecuente en natación, resistencia y deportes de invierno. Además, en los atletas la BIE parece ser solo parcialmente reversible, representando el ejercicio en sí mismo un factor causal de la inflamación y los síntomas de las vías respiratorias. Sin embargo, cuando se diagnostica adecuadamente y se trata de manera óptima se pueden realizar ejercicios al más alto nivel.

Agradecimientos y financiación

Agradecimientos al coordinador y a los compañeros del Área de Asma. Y a la Dra. Virginia Almadana, porque compartir y enseñar la mecánica respiratoria puede ser algo muy divertido.

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