Revista-Asma-2018-03-01

Belloch A. Rev Asma. 2018;3(3):75-81

Problemas psicológicos y asma

Autora

Amparo Belloch
Catedrática de Psicopatología. Universitat de València. Valencia, España
Especialista en Psicología Clínica

Correspondencia

Amparo Belloch
Departamento de Psicología de la Personalidad
Facultad de Psicología, Universitat de València
Avda. Blasco Ibáñez, 21. Valencia 46010, España
Tel.: 963 983 439. Fax: 963 864 669E-mail: amparo.belloch@uv.es

Resumen

Uno de los tópicos de la investigación sobre asma es su elevada coocurrencia con algunas modalidades de trastornos mentales y del comportamiento. Este tópico lo vienen confirmando los estudios epidemiológicos, que muestran una prevalencia mayor de trastornos mentales en la población de personas con asma que la que se encuentra en la población general, tanto adulta como infantil y adolescente. Los trastornos más prevalentes son los de ansiedad, en especial los de pánico y ansiedad generalizada, y los depresivos, con tasas hasta cuatro veces superiores a las de la población general sana. Pero también se han constatado cifras anormalmente elevadas de los trastornos de estrés, especialmente estrés postraumático, y los relacionados con abuso de sustancias, entre otros. En suma, una amplia gama de psicopatologías cuya importancia en relación con el asma es variable, pero cuya identificación es parte ineludible del tratamiento de esta enfermedad. Además, algunos estudios constatan que en unos casos el asma precede a las patologías mentales, mientras que en otros sucede a la inversa. El objetivo de esta revisión es ofrecer información actualizada sobre la comorbilidad entre asma y los trastornos mentales mencionados, las razones que se aducen para explicarla y las consecuencias que tiene para el tratamiento del asma. Tomados en conjunto, los datos procedentes de los estudios revisados indican la posibilidad de una asociación bidireccional entre asma y trastornos mentales, con algunos mecanismos causales comunes que, de confirmarse, requerirán cambios en los planteamientos terapéuticos cuando sea evidente que existe concurrencia clínicamente significativa entre asma y trastorno mental.

Introducción

Los estudios epidemiológicos muestran una prevalencia mayor de ciertos trastornos mentales en la población de personas con asma que la que se encuentra en la población general, tanto adulta1-3 como infantil y adolescente4. Los trastornos más prevalentes son los de ansiedad3,5,6 y los depresivos3,7-9, o al menos son los más estudiados. Pero también se han constatado cifras anormalmente elevadas de los trastornos de estrés, especialmente estrés postraumático10,11, y los relacionados con el abuso de sustancias12,13. En suma, una amplia gama de psicopatologías cuya importancia en relación con el asma es variable, pero cuya identificación, en palabras de Boulet14, es parte ineludible del tratamiento de esta enfermedad.

En este artículo revisamos la información disponible sobre la comorbilidad entre el asma y los trastornos mentales mencionados, junto con las posibles razones que pueden explicarla. Se plantean también las posibles consecuencias para el curso del asma y su tratamiento.

Asma y trastornos de ansiedad

Los trastornos de ansiedad incluyen siete psicopatologías diferentes. Se trata, pues, de un grupo heterogéneo, tanto por lo que se refiere a su sintomatología, a su prevalencia y a la gravedad e interferencia que producen como a la respuesta terapéutica. En España15 la prevalencia vital estimada de cualquier trastorno de ansiedad entre la población general es del 9,39%. El mayor peso de esa tasa recae en los trastornos menos graves, las fobias específicas o simples, y el menor en la agorafobia, que se considera entre los más incapacitantes. Estas cifras se disparan entre la población de personas con asma, con tasas que alcanzan una prevalencia vital del 33,2% para cualquier trastorno de ansiedad3. En uno de los estudios más amplios llevados a cabo en España16, las probabilidades de que un paciente asmático presentara sintomatología ansiosa clínicamente significativa era 1,27 veces mayor que la observada para personas sin asma (intervalo de confianza (IC) al 95% = 1,08-1,49).

De todos los trastornos de ansiedad, los que más impacto tienen en el asma y, en consecuencia, los que más atención vienen recibiendo, son el trastorno de pánico (TP) y el de ansiedad generalizada (TAG). El primero se caracteriza por la aparición recurrente de ataques de pánico que no se circunscriben a situaciones o estímulos concretos. Los ataques consisten en episodios identificables de miedo intenso que se acompañan de síntomas físicos como aceleración cardíaca, sudoración, temblores, respiración entrecortada, dolor torácico o sensación de muerte inminente, entre otros. Entre ataques los pacientes se encuentran en un estado de preocupación casi constante por su posible reaparición, lo que se traduce en comportamientos de evitación de actividades y/o situaciones y en el mantenimiento de un estado de alerta o vigilancia ante cualquier indicio de un nuevo ataque. Todo ello provoca interferencias importantes en diversos ámbitos del funcionamiento personal, incluyendo la sensación casi permanente de inseguridad e incertidumbre sobre el futuro inmediato.

La incidencia del TP en el asma comenzó a investigarse en los años setenta del pasado siglo por el grupo de Kinsman17. Constataron que cerca del 40% de los asmáticos presentaba sintomatología ansiosa añadida, en especial síntomas de pánico, cuando experimentaban agudizaciones de asma. Investigaciones recientes, con criterios diagnósticos más precisos para el TP, revelan datos dispares sobre su prevalencia en la población asmática, con cifras que oscilan entre el 22,2%18 y el 4,2%3, pasando por el 10%19 y el 8,4%20. Pero, por encima de las discrepancias, son tasas elevadas si se comparan con la prevalencia vital del TP en España, que está en torno al 1,7%15.

La característica esencial del trastorno de ansiedad generalizada (TAG) es, como indica su nombre, un estado generalizado y constante de ansiedad durante varias semanas seguidas, que no se limita a ninguna circunstancia ambiental o personal específica. Su curso es fluctuante y crónico, y se manifiesta por síntomas tanto cognitivos y emocionales (p. ej., estado general de aprensión o de preocupación y rumiación constante por cualquier acontecimiento cotidiano, presentimientos de desgracias personales o familiares, dificultades para concentrarse) como físicos (p. ej., cefaleas, agitación, temblores, tensión muscular, sudoración, mareos, taquicardia o taquipnea, vértigos, dolor epigástrico). Las tasas de prevalencia vital del TAG están anormalmente elevadas entre la población asmática, con cifras en torno al 9%3,21. Si se tiene en cuenta que en la población general española la prevalencia vital del TAG es del 1,89%15, su tasa se cuadruplica en los asmáticos.

Las razones aducidas para explicar datos como los enunciados coinciden en dos factores relacionados: similitud sintomatológica entre el asma y la psicopatología ansiosa y etiopatogenia de los síntomas. Los síntomas característicos de los trastornos de ansiedad se agrupan en cuatro conjuntos interrelacionados que, de modo resumido, se exponen en la Figura 1. Es importante recordar que estos trastornos se manifiestan a través de síntomas de los cuatro grupos, pero la intensidad e importancia de cada uno difiere según el trastorno concreto del que se trate. Y, por lo que nos ocupa aquí, la mayoría son habituales en asmáticos. Pero, además, la naturaleza de los síntomas de asma es, en sí misma, “ansiógena”: las dificultades para respirar, la sensación de fatiga ante el esfuerzo, las dificultades para mantener un sueño reparador o las restricciones vitales que puede provocar el asma (p. ej., evitar ciertos lugares, actividades o situaciones) son señales que amenazan la supervivencia y que provocan un estado general de incertidumbre y preocupación en los pacientes. La hiperactivación del sistema nervioso autónomo (SNA), con su cohorte de síntomas asociados, está entre los efectos secundarios de los esteroides orales, los agonistas beta-adrenérgicos y los agentes anticolinérgicos. Desde esta perspectiva, no es extraño que un porcentaje significativo de personas con asma presente en algún momento psicopatología ansiosa. De hecho, esto es lo que indica un estudio longitudinal, en el que se observa que el asma precede al TP (odds ratio (OR) = 4,5; IC 95% = 1,1-20,1)6, y en otro se constata, asimismo, que en el 48% de los casos la aparición de un trastorno de ansiedad se produjo después de un diagnóstico de asma22.

Figura 1.
Sistema cuatripartito de los síntomas de ansiedad

Pero en otras ocasiones sucede a la inversa: en los mismos estudios mencionados se detecta un porcentaje de casos en los que el TP precedió al asma (OR = 6,3; IC 95% = 2,8-14,0)6, mientras que el 52% de los pacientes asmáticos había recibido un diagnóstico de trastorno de ansiedad con anterioridad al de asma22. Otro estudio retrospectivo3 revela datos parecidos (OR = 1,5-2,2), no solo con respecto al TP sino también en relación con otros trastornos ansiosos (TAG, agorafobia, ansiedad social y fobias simples).

Los trastornos de ansiedad, en especial el TAG, se asocian a una disregulación del SNA y del eje hipotalámico-pituitario-adrenocortical (HPAC), que puede afectar al control del asma mediante un aumento de la actividad parasimpática y de la secreción de las citoquinas proinflamatorias que intervienen en las exacerbaciones asmáticas23. A ello hay que añadir los riesgos asociados a la ansiedad que afectan a las personas con asma y agravan su situación respiratoria: obesidad, consumo de tabaco, efectos secundarios de la medicación ansiolítica (como las benzodiazepinas), evitación de actividades por temor a una crisis de pánico, hipervigilancia ante posibles amenazas asociada a hiperventilación y/o interpretaciones catastrofistas ante indicios de una crisis de pánico. Las consecuencias en el caso del asma se traducen en que el paciente estará especialmente atento y vigilante a cualquier señal de su propio cuerpo (síntoma) o su ambiente (polvo, humedad, contaminación...); se mostrará excesivamente preocupado por el estado de su asma, lo que facilitará que interprete cualquier síntoma como signo inequívoco de agravamiento, y tenderá a evitar situaciones que puedan poner en riesgo su estado (ejercicio, actividades sociales) o adoptará estrategias de prevención de riesgos (p. ej., tomar más medicación “por si acaso”).

Por otro lado, hay que recordar que cualquier trastorno o enfermedad de la naturaleza que sea es, en sí mismo, una fuente de estrés que afecta a los mecanismos de regulación del SNA24,25. En el caso del asma, algunos estudios indican que la exposición a situaciones estresantes de la vida cotidiana, aunque sean positivas26, se asocia con cambios en la respuesta inmune que aumentan la sensibilidad de las vías aéreas, empeoran la función pulmonar e incrementan la percepción de disnea.

En suma, la coocurrencia de asma y TAG se traduce en peor control del asma, disminución significativa de la calidad de vida, mayor deterioro funcional, mayor uso de recursos sanitarios, más disnea y mayor uso de broncodilatadores (hasta 10 veces más que en ausencia de TAG comórbido)23. Los asmáticos con TP informan de más síntomas o los experimentan con más intensidad, porque al estar más pendientes de la posibilidad de su aparición son más proclives a percibir cualquier modificación que se produzca en su estado físico, tenga o no que ver con el asma. No toman más medicación de la que necesitan porque se sientan peor, sino porque interpretan cualquier señal corporal como un posible síntoma de asma y prefieren “estar prevenidos” ante una posible crisis. Su calidad de vida empeora por los comportamientos de evitación que desarrollan por temor a padecer una crisis o a empeorar su estado. Y, como sucede con el TAG, el continuo estado de preocupación ante una posible crisis disminuye, aunque sea transitoriamente, cuando acuden al médico (y por eso son los mayores consumidores de recursos sanitarios), cuando aumentan sus “márgenes de seguridad” tomando más medicación de la que precisan, acudiendo a urgencias o solicitando consulta urgente. Estos comportamientos pueden dar al médico la impresión de que el asma del paciente es más grave de lo que es en realidad y, por lo tanto, que requiere modificar el tratamiento. El problema es que ese cambio no va a mejorar la gravedad que el paciente percibe y transmite, y es muy probable que se entre en un círculo vicioso del que resulta difícil salir, si no se controla ese factor adicional de gravedad que representa el trastorno de ansiedad (Figura 2). En definitiva, los asmáticos en los que concurren síntomas clínicos de ansiedad tienen un riesgo significativamente mayor que los no ansiosos de tener un control deficiente de su asma22.

Figura 2.
Círculo vicioso del pánico y la ansiedad generalizada en el asma


Asma y depresión

En España, la prevalencia vital de cualquier trastorno depresivo (depresión mayor y distimia o depresión crónica) se estima en un 11,5%. En las mujeres llega hasta el 15,85%, mientras que en los hombres es menos de la mitad (6,7%)15. En el estudio transcultural de Alonso et al.3, el 12,9% de los asmáticos de inicio temprano (< 21 años) presentaba un trastorno depresivo, pero esta tasa aumentaba hasta el 20,8% entre los pacientes con un inicio del asma más tardío (OR = 1,26; IC 95% = 1,4-1,9). No menos importante era el dato de que los trastornos depresivos predecían el inicio de asma en la edad adulta (OR = 0,97; IC 95% = 0,96-0,98).

Además de datos epidemiológicos como los mencionados, algunos estudios de laboratorio ponen en evidencia la estrecha asociación existente entre asma y depresión. Por ejemplo, la inducción experimental de estados de ánimo negativos (tristeza, ira), pero no la de los neutros, provocó disminuciones en el FEV1 de asmáticos sin síntomas depresivos27, mientras que los sujetos sanos no modificaron su FEV1 en ninguna de las dos condiciones de inducción de estados de ánimo28. En otros estudios de tipo correlacional se han observado asociaciones entre cambios transitorios en el estado de ánimo y empeoramiento del asma, ya sea por un incremento de los síntomas, ya por una mayor bronco constricción. Por ejemplo, se han encontrado relaciones significativas entre las variaciones en las medidas de pico-flujo y el estado de ánimo29,30. Además, en los casos en que esa asociación era más estrecha, se producían también fluctuaciones más grandes entre las mediciones matinal y nocturna del pico-flujo30.

No menos importantes son los estudios que indican que la depresión mayor precede al asma3. Se han propuesto varias explicaciones complementarias. Los estados depresivos, y especialmente la depresión mayor, se asocian con disfunciones del eje HPAC y del SNA. Como consecuencia, se produce un aumento de la secreción de cortisol y catecolaminas, que puede tener un efecto supresor de los receptores para glucocorticoides y adrenérgicos ß2 y provocar respuestas inmunes anormales y aumento de la inflamación de la vía aérea. En estas condiciones, aumenta la probabilidad de presentar asma o, en el caso de que ya se tenga la enfermedad, de que empeore o responda mal al tratamiento31.

Las consecuencias para el asma de la comorbilidad con depresión guardan relación con una característica común a todos los procesos depresivos: la inhibición. Este síntoma nuclear se traduce en comportamientos de aislamiento y desinterés, un estado emocional caracterizado por apatía, desánimo, desesperanza, sentimientos de culpa e irritabilidad, todo ello unido a falta de motivación, pérdida de confianza en uno mismo y enlentecimiento cognitivo y motor que dificulta, o llega a impedir, la capacidad de concentración y la toma de decisiones. Teniendo en cuenta estas características, es sencillo suponer las repercusiones que un estado de ánimo deprimido puede tener para el asma.

Entre las más habitualmente encontradas en pacientes asmáticos deprimidos se hallan las siguientes32-34: a) hacer poco o ningún caso de los síntomas asmáticos; b) tomar mal la medicación prescrita (o simplemente, no tomarla); c) presentar unas tasas anormalmente altas de reingresos hospitalarios y visitas a urgencias por agravamiento de la enfermedad; d) peor funcionalismo respiratorio; e) asma grave; f) muchos síntomas nocturnos y más intensos; g) mala calidad de vida; y h) muchos y muy frecuentes pensamientos negativos sobre sí mismos y su capacidad para controlar la enfermedad.

En definitiva, las características que acompañan a los estados depresivos empeoran el curso del asma. La anhedonia y la consiguiente disminución de actividades y motivación para llevar a cabo las rutinas cotidianas, incluyendo la medicación antiasmática, pueden llegar a ser letales35. Pero, afortunadamente, la remisión de sintomatología depresiva en asmáticos se asocia a mejoría del asma, traducida en menor uso de medicación de rescate, mayor adhesión al tratamiento pautado y una calidad de vida mejor35.

Asma y trastornos por trauma y estrés

Los trastornos por estrés, diferentes de los de ansiedad, incluyen el estrés postraumático (TEPT), el estrés agudo, el apego reactivo y la relación social desinhibida (los dos últimos, en menores). Además de ansiedad, las personas con estos trastornos presentan síntomas no ansiosos, como reacciones disociativas (por ejemplo, amnesia), respuestas de alerta exagerada y, en algunos casos, pseudoalucinaciones. Para el diagnóstico se requiere haber sido víctima directa o presencial de algún acontecimiento altamente traumático. Por esta razón, las estadísticas sobre la prevalencia de estos trastornos son deudoras de sucesos traumáticos que afecten a grandes grupos poblacionales en un momento dado. Por ejemplo, las cifras de prevalencia anual están en torno al 3,5% en los EE.UU., mientras que en la UE están en el 0,5%-1%.

De los cuatro trastornos que se agrupan en esta categoría, el más investigado en relación con el asma es el TEPT, cuya coocurrencia con el asma es muy superior a lo que cabría esperar36-38. En uno de los escasos estudios publicados con medidas fiables de TEPT39, se examinó la prevalencia de asma en pares de gemelos monozigóticos (MZ) y dizigóticos (DZ) que habían participado en la guerra de Vietnam, en comparación con los que no lo habían hecho. Los datos fueron contundentes: los gemelos que puntuaron más en la escala de TEPT presentaban el doble de probabilidades de asma que quienes obtuvieron las puntuaciones más bajas (OR = 2,3; IC 95% = 1,4-3,7, vs. OR = 1,0). Además, las correlaciones entre asma y TEPT eran significativamente mayores en los pares de gemelos MZ que en los DZ (r = 0,69 vs. 0,32; p < 0,001), lo que según los autores sugería una influencia genética en la asociación asma-TEPT. En otro estudio3, el TEPT precedía al asma en el 8,3% de los pacientes con inicio tardío de asma (OR = 2,1; IC 95% = 1,6-2,7), y la tasa era aún mayor en hombres (OR = 2,9). Otros estudios sobre la prevalencia de asma en adultos con historia infantil de abuso físico y/o sexual, o de exposición a violencia, ofrecen datos impactantes. Uno de ellos, realizado sobre una población de más de 80.000 personas, revela una tasa de riesgo del 67% de padecer asma entre quienes sufrieron abuso físico y/o sexual en la infancia40. En otro, realizado en Puerto Rico sobre una población de más de 3.000 personas de entre 18 y 64 años, se constató que la exposición a violencia en la infancia aumentaba la probabilidad de asma en la adultez de manera significativa (OR = 1,12; IC 95% = 1,04-1,20)11.

La exposición a acontecimientos vitales traumáticos compromete el funcionamiento del sistema inmune, aumentando la vulnerabilidad a enfermedades relacionadas con este, como el asma. El estrés emocional puede exacerbar los síntomas de atopia, modificando el equilibrio de las citoquinas Th1/Th2, con predominio de Th2, lo que provoca una desregulación del sistema inmune. Además, activa el eje HPAC y el SNA parasimpático, con el consiguiente aumento de cortisol y catecolaminas, lo que a su vez provoca la supresión de las citoquinas Th1 y un cambio de la respuesta inmune a un fenotipo Th2, empeorando la inflamación de la vía aérea31.

Si se tiene en cuenta que el TEPT es el trastorno de estrés por excelencia, y que además presenta una muy elevada comorbilidad con depresión (en torno al 80% de los casos), con riesgo autolítico en el 35% de los casos, el riesgo adicional que supone para los afectados el padecer una enfermedad como el asma es muy elevado.

Asma y consumo de sustancias

En España, la prevalencia vital de trastornos asociados al consumo excesivo de alcohol es del 6,7% en hombres (IC 95%: 5,23-7,71) y del 0,96% en mujeres (IC 95% = 0,52-1,40)15. La prevalencia de asma entre consumidores de sustancias y alcohol es difícil de establecer, y los datos de los estudios publicados ofrecen información dispar. En uno de los más amplios por la diversidad cultural y geográfica de la muestra estudiada3, se ofrecen prevalencias vitales del 7,5% para el abuso de alcohol, del 2,1% para alcoholismo y del 3,3% para drogadicción.

Un estudio reciente sobre asmáticos atendidos en urgencias por crisis de asma revela que el 38,99% eran consumidores de cocaína o heroína13. La mayoría eran hombres (63,5%), con una edad media de 44 años. En términos generales, el 56,5% precisaron intubación, el 54% ingreso en intensivos y el 35% ventilación mecánica invasiva. De hecho, una historia previa de adicción fue el predictor más importante de la necesidad de ventilación mecánica. Además, el 38% de los adictos a cocaína, comparados con asmáticos graves no consumidores, necesitaron ingreso y el tiempo de hospitalización fue mayor. Durante la hospitalización, el 15,38% precisó intubación y ventilación mecánica. Por último, el 28,3% de los consumidores presentaba asma casi fatal, y esta tasa aumentaba hasta el 40% en adictos a heroína.

En principio, puede parecer sencillo detectar cuándo un paciente es consumidor habitual de sustancias, ya sea alcohol o cualquier otra. Pero, salvo en casos en los que es evidente (p. ej., por el estado físico y mental), no es tan fácil. Entre otras cosas, porque el consumo habitual se oculta y/o no se comunica. Los motivos van desde la falta de consciencia del problema, asociada a la normalización social del consumo, hasta el no asociar las consecuencias negativas que tiene el consumo a la evolución del asma, pasando por el temor a no ser atendido por el médico si se revela la adicción o el consumo habitual. En consecuencia, lo mejor que se puede hacer es ser conscientes de que el problema existe y no dar por supuesto que un paciente joven con una evolución mala no pueda ser, además de asmático, adicto o simplemente consumidor habitual de alcohol o drogas.

Conclusiones

El asma es sin duda una enfermedad compleja y multifacética. Y, como cualquier enfermedad que afecta a los seres humanos, su devenir se halla mediado no solo por factores de orden biológico, sino además por las características de la persona que tiene la enfermedad, incluyendo la posibilidad de que padezca un trastorno mental.

Los trastornos de ansiedad, en especial los relacionados con el pánico y la ansiedad generalizada, son especialmente prevalentes entre la población asmática, con consecuencias claramente disfuncionales para la evolución de la enfermedad, entre las que destacan un gran e “innecesario” consumo de recursos sanitarios y mala calidad de vida. No menos prevalentes son los trastornos depresivos, y no menos importantes son sus consecuencias para el asma: minimización o negación de los síntomas, reagudizaciones excesivas, visitas a urgencias, poca adherencia a la medicación y falta de confianza en la propia capacidad para manejar la enfermedad, entre otras. La importancia para el asma de los trastornos relacionados con traumas y estrés, así como de los asociados con el consumo y abuso de sustancias, ha recibido una atención menor, pero los datos disponibles son lo suficientemente importantes como para merecer un estudio y un seguimiento muy detallados.

Un aspecto importante en el que coinciden los trastornos mentales es, como ya dijimos, su naturaleza altamente estresante. Y si se tiene en cuenta que el estrés afecta negativamente a la regulación del SNA, padecer altos niveles de estrés de manera crónica (que es lo que sucede con los trastornos mentales) aumenta el riesgo de desarrollar enfermedades como el asma, en la que están comprometidos los sistemas endocrino e inmune41. Pero también puede suceder lo contrario: el asma puede preceder a trastornos como los ansiosos y los depresivos. Tomados en conjunto, los datos revisados indican la posibilidad de que exista una asociación bidireccional entre asma y trastornos mentales, con mecanismos causales comunes42,43 que, de confirmarse, requerirán cambios en los planteamientos terapéuticos cuando se evidencie una asociación clínicamente significativa entre ambos conjuntos de entidades.

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