PACIENTE CON SÍNDROME HIPER IGE CON ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR ALÉRGICA Y TRATAMIENTO TEMPORAL CON OMALIZUMAB

Resumen

Los síndromes hyper-IgE constituyen un grupo heterogéneo de pacientes que presentan alteraciones congénitas de la inmunidad. Dichas alteraciones se manifiestan en forma de un aumento en la susceptibilidad a las infecciones (sobre todo debidas a Staphylococcus y de predominio a nivel cutáneo y respiratorio), eczema de inicio en la etapa neonatal y niveles elevados de IgE en sangre.

La primera descripción de este síndrome fue realizada en el año 1966 en dos niñas que sufrían la clínica antes reseñada, posteriormente se demostró en otros casos que la concentración del resto de las inmunoglobulinas (IgG y sus subclases, IgA, IgM e IgD) eran normales. Asimismo se han descrito otras manifestaciones no inmunológicas de la enfermedad que afectaban a tejidos conectivos/esqueléticos como escoliosis, osteoporosis, fracturas patológicas, hiperlaxitud articular y anomalías en la dentición (2).  También se ha observado un aumento en las posibilidades de sufrir linfoma, así como aparición de aneurismas o cuadros “lupus-like” (1).

Si bien los síndromes hyper-IgE pueden deberse a múltiples alteraciones genéticas, la forma clásica de esta enfermedad está vinculada a mutaciones dominantes negativas que afectan a la proteína STAT-3 (Signal Transducer and Activator of Transcription 3), encargada de la activación de la transcripción tipo 3 y de la transducción de señales. Este cuadro antes conocido como Síndrome de Job afecta a menos de una persona por millón de habitantes. La mayoría de los pacientes llegan a la edad adulta, pero lo más habitual es que presenten afectación de su calidad de vida en relación con infecciones de repetición (1).

 En el momento actual el manejo habitual de esta enfermedad se basa fundamentalmente en la profilaxis antimicrobiana y el tratamiento antibiótico agresivo de las infecciones intercurrentes con vistas a evitar complicaciones/afectación grave del órgano infectado. Por otra parte se han empezado a probar terapéuticas como el transplante de células madre hematopoyéticas con resultados todavía inciertos (1).

Presentamos el caso de una paciente de 39 años diagnosticada de síndrome hyper-IgE en la infancia a raíz de la aparición de infecciones cutáneas estafilocócicas de repetición desde el primer mes de vida (piodermitis, abscesos perianales y palpebrales, hidrosadenitis axilares e inguinales) , así como dermatitis atópica y múltiples infecciones tanto a nivel  respiratorio como a nivel del área ORL (neumonías de repetición, alguna con derrame pleural asociado, otitis purulenta y sinusitis). Además la paciente tenía varios familiares directos (abuelo materno, dos hermanos) con cuadros de infecciones respiratorias de repetición. Posteriormente se realizó estudio genético llegándose al diagnóstico  de sindrome hyper-IgE por mutación en STAT 3.

La paciente ha sido valorada conjuntamente por Neumología y por la unidad de enfermedades sistémicas de Medicina Interna desde los 33 años, destacando entre los antecedentes además de la patología antes reseñada: alergia a la Fosfomicina (episodio de rash), asma persistente leve diagnosticada en la infancia con sensibilización a ácaros y gatos (recibió inmunoterapia), exfumadora de cigarrillos (abandono del hábito a los 28 años, sin otros hábitos tóxicos), hipotiroidismo post-quirúrgico tras intervención por bocio multinodular, ferropenia y fibromialgia.

El motivo de consulta consistió en infecciones respiratorias de repetición, precisando en el año previo cinco ingresos hospitalarios en relación con neumonías de predominio en lóbulo inferior izquierdo así como mal control de su asma (ACT: 7). Durante dichos ingresos se objetivaron en microbiología de esputo positividad para Staph. aureus y Pseudomonas aeruginosa. Durante la exploración en la consulta, la exploración es anodina, presentando auscultación cardiopulmonar dentro de la normalidad.

Se realizaron varias pruebas complementarias destacando: inmunoglobulinas dentro del rango de la normalidad a excepción de la IgE (4960 UI, IgE específica positiva para ácaros, gramíneas y epitelio de animales (gato y perro), alfa- 1 antitripsina normal (270 mg/dl) y test de Cloro en sudor dentro del rango de la normalidad (27 nmoL). Por otra parte se realizaron pruebas de función respiratoria incluyendo test de marcha (recorrido de 504 m sin desaturaciones ni modificaciones significativas en el Borg), espirometría (FVC: 2.900 (87%), FEV1: 2.290 (79%), FEV1/ FVC: 78% con PBD positiva > 12%) y FeNO (27 ppb). Tras la valoración se modificó el tratamiento broncodilatador para el asma aumentando la dosis de corticoide inhalado/ LABA así como añadiendo anticolinérgico de larga evolución siguiendo los criterios de tratamiento de la Guía Español de Manejo del Asma (GEMA) (3), presentando la paciente mejoría parcial posterior del control del asma pero precisó varios ingresos posteriores por cuadros de neumonía. Se completó el estudio con TAC torácica que objetivó bronquiectasias y neumoatoceles dispersos con predominio en lóbulo superior izquierdo (ver imagen 1). La broncoscopia no demostró alteraciones endobronquiales reseñables, aunque sí se objetivó en el BAS positividad para Aspergillus Fumigatus.

En controles posteriores de seguimiento se observó persistencia de Aspergillus Fumigatus en esputos y mal control de la enfermedad por lo que se solicitaron pruebas complementarias para descartar Aspergilosis Broncopulmonar Alérgica (ABPA). Destacaron en los resultados una IgE de 4150 UI, IgE específica para Aspergillus Fumigatus clase 1 (0.35 KU/ L), positividad de IgG específica para Aspergillus Fumigatus, prick test positivo  para Aspergillus mix (Níger y Fumigatis) y Cándida Albicans, así como eosinofilia marcada (900 cél/ ul) por lo que se decidió iniciar tratamiento antifúngico y corticoides ante la confirmación diagnóstica de ABPA (3).

A pesar del tratamiento arriba reseñado no se consiguió mejoría sintomática significativa, y dado que a la patología previa se le añadió la aparición de insuficiencia suprarrenal en relación con la administración de múltiples tandas de corticoides se decide iniciar  tratamiento  con omalizumab (4)(5).  Se obtuvo buena respuesta inicial con mejoría de los síntomas de asma, así como reducción en el número de las exacerbaciones por infección respiratoria y en la dosis de corticoides orales. A los 10 meses se interrumpió la medicación con Omalizumab coincidiendo con ingreso prolongado por pancreatitis. Durante dicho ingreso la enferma presentó pancreatitis complicada con aparición de abscesos abdominales que precisaron drenaje (ver imagen 2). En el momento actual la paciente se ha mantenido clinicamente estable sin necesidad de retomar tratamiento con monoclonal.