Revista asma 2017-01-04

Capelastegui Saiz A. Rev Asma. 2017;2(1):23-28

Cómo mejorar la calidad de la asistencia al paciente con asma

Autor

Alberto Capelastegui Saiz

Vicepresidente de SEPAR

Correspondencia

Alberto Capelastegui Saiz
E-mail: alberto.capelasteguisaiz@gmail.com

Resumen

El impacto que supone el asma tanto para el individuo como para la sociedad obliga a los expertos a seguir innovando también en la búsqueda de nuevos modelos de atención asistencial.

Los nuevos paradigmas en torno a la cronicidad en los que prima la atención integrada e integral centrada en el paciente, y que huyen de la actual atención fragmentada, junto a la repetida e injustificable constatación de una gran variabilidad en la práctica clínica, nos obligan a reflexionar sobre nuestros modelos de atención asistencial al paciente asmático.

El asma podría beneficiarse de un modelo al que llamo red asistencial integrada. Una red asistencial integrada es una estructura organizativa multidisciplinar creada en una determinada zona geográfica que permite dar una respuesta estructurada y uniforme a cualquier paciente con asma independientemente de que se le atienda en primaria, en especializada o en los servicios de urgencias.

Dar una respuesta al problema del asma a nivel nacional, como han hecho los finlandeses, es un reto que no podemos obviar.

Introducción

El asma es una enfermedad crónica muy frecuente en todo el mundo que supone un gran impacto económico1,2. Su prevalencia sigue creciendo y, si bien en los últimos años se ha reducido su mortalidad, seguimos sin disponer de un tratamiento curativo3,4.

Se ha avanzado mucho en el conocimiento de esta enfermedad, y buena parte de estos avances se han trasladado a la asistencia de los enfermos, con resultados contundentes. El Área del Asma de SEPAR ha contribuido sustancialmente a estos avances combinando investigación con innovación, siempre con una vocación traslacional e introduciendo en su dinámica disciplinas llamadas transversales, como son la gestión, la comunicación, la calidad, la cumplimentación, el trabajo en equipo… También ha impulsado la necesidad de hacer diagnósticos con criterios objetivos y la importancia de clasificar por gravedad y nivel de control, además de haber identificado fenotipos, todo ello buscando el tratamiento más personalizado posible.

Mientras seguimos avanzando podemos ir poniendo en marcha medidas para reducir el impacto del tabaco, la contaminación y el entorno laboral, además de combatir la obesidad infantil y recomendar las dietas con vegetales y fruta, la lactancia materna y la vacunación infantil5. Quedan todavía importantes preguntas para responder que nos podrían ayudar a mejorar la calidad de la asistencia al paciente con asma, como son el hecho de que todavía no sabemos por qué aumenta la prevalencia de esta enfermedad, lo que nos impide poner en marcha medidas de prevención primaria, y también que urge tener un mejor conocimiento de los factores que causan el asma. No voy a entrar en ello.

Mi propuesta de mejora de la calidad de atención al paciente con asma, que voy a desarrollar a continuación, tiene que ver con algo por todos conocido y que no acabamos de superar: la implementación de las guías clínicas (GCs) (en nuestro caso, la Guía para el Manejo del Asma [GEMA]6) en la práctica habitual. El principal objetivo de la GEMA es “mejorar el control y calidad de vida de las personas con asma mediante el incremento de la formación técnica de los profesionales sanitarios que deben atenderles, y en particular en los aspectos relacionados con la prevención y valoración diagnóstica-terapéutica de la enfermedad”.

Mi hipótesis es muy simple: si implementamos la GEMA podríamos mejorar la calidad de la asistencia al paciente asmático, ya que facilitaríamos el diagnóstico con criterios objetivos, una adecuada clasificación y el correspondiente tratamiento, especialmente si todo ello lo hacemos desde un punto de vista poblacional, utilizando la integración asistencial que promueven como modelo gran parte de nuestros sistemas regionales de salud. La herramienta organizativa que nos permitiría lograrlo sería crear una red asistencial integrada alrededor del paciente asmático.

Nuevos paradigmas en nuestro sistema nacional de salud

La estructura de nuestras organizaciones sanitarias va a cambiar poco en los próximos diez años, pero no así sus exigencias a los servicios asistenciales. Aquí sí que nos vamos a encontrar con cambios, muchos paradigmáticos, y creo que deberíamos afrontarlos como oportunidades y tratar de incorporarlos a nuestra dinámica asistencial con rapidez7-9. Los nuevos conceptos que impulsan la planificación sanitaria, y que han sido asumidos por todas las autonomías, van a incidir en la organización del entramado asistencial10. Me estoy refiriendo, en primer lugar, al nuevo planteamiento del enfermo crónico y “pluripatológico”11-14 como eje del sistema sanitario y sus posibles y previsibles consecuencias: desplazamiento progresivo de la atención asistencial y de los recursos, actualmente centrados en los hospitales de agudos, hacia la atención primaria, y utilización de las especialidades de médico de familia y de medicina interna como candidatas ideales para la atención a este tipo de pacientes, a modo de comodines.

Entiendo que el paciente asmático es el ejemplo “ideal” de enfermo crónico, pues representa un volumen alto de la población, incluye todo el espectro de niveles de gravedad, precisa ser clasificado y necesita un tratamiento personalizado, que va mucho más allá de tomar una medicación, pues comprende la educación, el cuidado en su sentido más amplio y el apoyo sociosanitario15,16. De una forma esquemática, la pirámide de Kaiser (Figura 1) podría dar una respuesta asistencial estructurada al conjunto de los pacientes asmáticos, ya que contempla los diferentes niveles de gravedad con su correspondiente tipo de cuidados, buscando la personalización en el tratamiento, y considera fundamental el empoderamiento del paciente para poder afrontar su autocuidado.

Figura 1.
Perspectiva poblacional y de cronicidad

Con los pacientes asmáticos más graves, por ejemplo los clasificados como asmáticos de difícil control, existe la posibilidad de que tengan asociadas diversas comorbilidades y entren en la clasificación de enfermos pluripatológicos. Se comete el error de considerar la clasificación como “pluripatológico” como si fuese un diagnóstico, con la idea de uniformizar la atención a este grupo variopinto de enfermos y ponerlos bajo la atención de los generalistas. Es cierto que hay que avanzar en el cuidado en general de estos pacientes, pero sin olvidarnos de que lo fundamental en un grupo de pacientes muy graves es optimizar su tratamiento. Nadie como un experto en la patología dominante de ese enfermo pluripatológico para tratar este tipo de casos. Conviene recordar que los especialistas en neumología venimos tratando, “de siempre”, enfermos “pluripatológicos” con un primer diagnóstico, por ejemplo, de asma.

Otra de las ideas fuerza en planificación sanitaria es colocar al paciente en el centro del sistema sanitario. Esto conlleva un cambio sustancial en el modelo actual. Primarán el trabajo coordinado, multidisciplinar, y la atención integral, integrada y continuada. Resulta imprescindible, por tanto, la coordinación con la atención primaria y la distribución del trabajo por niveles asistenciales, siempre de forma protocolizada y según escalas de gravedad. El necesario componente multidisciplinar para las tareas asistenciales dará paso, sobre todo, a la presencia cada vez más patente de la enfermería en sus nuevos roles17,18. La atención integral, integrada y continuada nos obligará a potenciar aspectos relativos al cuidado del paciente, a la atención domiciliaria y al desarrollo de la telemedicina y a coordinar el paso del hospital al domicilio sin solución de continuidad19,20. De nuevo aquí tendrá un papel protagonista la enfermería en sus nuevos roles. Por último, y no menos importante, empezará tímidamente a desarrollarse todo el capítulo de la atención sociosanitaria en línea con lo alcanzado en otros países europeos.

Para poder dar la respuesta adecuada a todos estos cambios paradigmáticos en el entorno del paciente asmático, mi planteamiento es crear a su alrededor una red asistencial integrada, aspecto este que desarrollaré más adelante.

Limitaciones del actual modelo sanitario: variabilidad en la práctica clínica

La variabilidad en nuestra práctica clínica, tanto respecto a cómo se cumplen los protocolos y GCs como respecto a los resultados obtenidos, va mucho más allá de lo que se podría justificar por diferencias en las características de los pacientes, diferencias en el modelo de sistema sanitario, diferencias geográficas y diferencias en los recursos disponibles. Nos encontramos con diferencias injustificables entre hospitales de la misma comunidad autónoma, del mismo país, entre países… De hecho, la variabilidad en la práctica clínica es una de las limitaciones más importantes en nuestra profesión, y también afecta al asma.

Uno de los objetivos fundamentales de las GCs es precisamente reducir la variabilidad21. Es evidente que se hacen esfuerzos importantes en elaborar las GCs con rigor metodológico y carácter multidisciplinar, con una visión de atención integral y buscando el consenso entre distintas especialidades. No hay duda de que las GCs son enriquecedoras, al facilitar a los médicos una actualización práctica del tema en cuestión. Lo que es más dudoso es que esas GCs se implementen en la práctica habitual, y ello probablemente responda a muchos factores22. Desde mi punto de vista hay dos aspectos relevantes que creo que convendría destacar: 1. Las recomendaciones o indicaciones que figuran en las GC se deben poder implementar en la mayoría de las circunstancias a las que se enfrenta un médico cuando está viendo a un paciente. Los expertos que elaboran las GCs deben tener esto muy presente y primarlo. Es preferible rebajar la “excelencia” en las exigencias de las recomendaciones y las pautas de actuación en vistas a su practicidad; y 2. Se necesita poder identificar los indicadores de calidad clave, fácilmente accesibles y que nos permitan controlar de forma sistemática los resultados que se obtienen23. Si controlásemos por medio de indicadores tanto si hacemos lo que debemos como si obtenemos los resultados que se esperan, podríamos demostrar de forma objetiva nuestro buen hacer, además de poder identificar áreas de mejora y compararnos con los mejores. Identificar áreas de mejora y ver la posición que ocupa cada uno en relación con los mejores podría ser un revulsivo que nos empujase a implementar las GCs y, de esta manera, empezar a reducir la variabilidad.

El neumólogo y el asma

Creo que el Área del Asma debe seguir haciendo lo que hace, es decir, debe seguir avanzando en investigación e innovación, debe seguir garantizando una formación continuada óptima (y no solo para los neumólogos) y debe seguir desarrollando competencias transversales, como calidad, gestión, liderazgo, comunicación, valores..., que son las que van a aportar valor añadido, garantizando el éxito en la actividad asistencial. Sin embargo, si queremos mejorar la calidad de la asistencia al paciente asmático debemos tratar de dar un salto cualitativo teniendo muy en cuenta los dos aspectos que he desarrollado en los apartados anteriores: 1. Asumir los nuevos paradigmas; y 2. Combatir la variabilidad en la práctica clínica.

1. Las características del asma (volumen de la actividad asistencial, cronicidad, diferentes niveles de gravedad, tratamiento personalizado y en ocasiones complejo, educación y cuidados…) encajan perfectamente en esa nueva sanidad cuyo reto es atender al paciente crónico. Se necesita mucha capacidad de adaptación para dar respuesta a las consecuencias que se van a derivar de poner en marcha una atención integral, integrada, multidisciplinar, coordinada y centrada en el paciente. Este escenario se va a desarrollar fundamentalmente fuera del medio hospitalario, y asumirlo no es tarea fácil. Para poder abordarlo deberíamos empezar por considerar a la atención primaria como un aliado estratégico y actuar en consecuencia. Parece evidente que convendría establecer alianzas para poder atender conjuntamente a un grupo de pacientes con enfermedades propias de nuestra especialidad y que reúnen las características de ser crónicas y muy prevalentes, además de requerir una atención integrada, integral… Estamos hablando del asma.

2. Considero que el compromiso que tiene el Área del Asma en la lucha contra la variabilidad es evidente. Sus GCs tienen cada vez más una clara vocación de poder ser implementadas y cada vez más se está defendiendo la necesidad de identificar indicadores de calidad y controlarlos sistemáticamente. Deberíamos adelantarnos a las exigencias de las autoridades sanitarias (que vendrán) demostrando la calidad de nuestra actividad asistencial de forma objetiva, con indicadores. Reducir la variabilidad y compararse con los mejores es uno de los primeros pasos. El liderazgo contundente que ejerce la neumología en el asma, tanto en asistencia como en formación continuada, investigación e innovación, nos indica que no es ilusorio aspirar a que el neumólogo experto en asma incorpore de forma proactiva en la organización de su tarea asistencial los cambios de modelo sanitario en que estamos ya inmersos.

La respuesta a este reto pasa, desde mi punto de vista, por ir creando redes asistenciales integradas.

Red asistencial integrada para la atención del paciente asmático

Para seguir mejorando el control de costes, la calidad y el acceso y la provisión de cuidados en salud, en Estados Unidos se está pasando de unos servicios fragmentados a modelos integrados más innovadores24. Podríamos resumirlo diciendo que, aunque la integración de los cuidados es un hecho laudable en teoría, demostrarlo todavía es un reto.

En el caso del asma, la evidencia que soporta que los programas para el manejo de las enfermedades crónicas mejoran la calidad de vida, la gravedad y la función pulmonar es de moderada a baja calidad. En todo caso, analizando la información disponible en su conjunto, los resultados nos indican que en el tratamiento del asma existe una potencial efectividad en la aplicación de los programas para crónicos si lo comparamos con el cuidado habitual25.

Lo que se pretende con los programas para el manejo de los enfermos crónicos es un cambio de una atención centrada en episodios a otra que garantice la continuidad asistencial. Esto implica la superación por parte de los servicios clínicos de los límites estrictos del hospital para integrarse en una red articulada en torno a un proceso asistencial, como puede ser el asma, que garantice un continuo asistencial y abarque el autocuidado, el domicilio del paciente, los recursos sociales y sociosanitarios, la atención primaria y la atención especializada, incluidos hospitales de distinta complejidad.

Una red asistencial integrada es una estructura organizativa multidisciplinar creada en una determinada zona geográfica que permite responder a las necesidades de los pacientes de forma integral y uniforme, según las recomendaciones de las GCs y dando una respuesta adaptada a la gravedad o al nivel de complejidad del caso, todo ello disponible en cualquier punto en el que un determinado paciente con asma pueda acceder al sistema sanitario. La red asistencial debe estar organizada para dar una respuesta estructurada y uniforme a cualquier paciente con asma independientemente de que se le atienda en primaria, en especializada o en los servicios de urgencias.

Poner en marcha una red asistencial es algo complejo y laborioso, habrá que vencer muchas resistencias y adquirir una experiencia que todavía no tenemos. Sus objetivos se desprenden de lo enunciado en el párrafo anterior:

1. Proveer de una atención integral e integrada desde una perspectiva poblacional

Para conseguirlo deberíamos optimizar la coordinación entre niveles asistenciales y el abordaje multidisciplinar. Va a ser necesario crear un equipo multidisciplinar que incluya primaria, enfermería, psicólogo, alergólogo, directivo, paciente y neumólogo, además de contar con las farmacias de la zona y las asociaciones de pacientes, e incluso el entorno sociosanitario.

Creo que al neumólogo le corresponde liderar este equipo multidisciplinar. Debería hacerlo porque el riesgo que conlleva ocupar otro rol o mantenerse al margen podría significar perder influencia en una enfermedad como el asma, que es consustancial a nuestra especialidad. Para liderar este proceso no es suficiente con ser el experto en asma; hace falta tener voluntad de hacerlo, visión de futuro, coherencia, respeto al equipo, transmitir ilusión, cierto talento y tener siempre presente la innovación. Conviene empezar desde el principio, planteando la idea de crear la red asistencial integrada y el equipo. A partir de ahí se debe aportar conocimiento sobre el asma y crear un sistema organizado de formación y actualización, para después centrarse en la implementación del plan a nivel asistencial y empezar a controlar los resultados identificando áreas de mejora, y siempre con la mira puesta en la investigación y la innovación.

2. Controlar el asma

Para conseguirlo se precisa implementar los correspondientes protocolos de actuación en el diagnóstico, la clasificación, el control y el tratamiento. Es decir, aplicar lo que marca la GEMA. Esto es complicado, porque se trata de que todos los profesionales que atiendan a enfermos asmáticos y pertenezcan a la red asistencial actúen de una manera uniforme. Esto es la esencia de una GC cuyo objetivo fundamental sea reducir la variabilidad en la práctica clínica. Para conseguir esta uniformidad en la asistencia es imprescindible abordar un período de formación y planificar reciclaje, todo ello de forma estructurada. La formación es un ingrediente clave en esta estrategia de asma15,16, porque alrededor de esta enfermedad los conocimientos aumentan y cambian muy rápidamente y la repercusión de estos cambios en las habilidades y actitudes de cada profesional son determinantes. Por tanto, es obligado tener abierta una línea de trabajo permanente que esté atenta a estos cambios e incida en la formación de los miembros de la red.

El otro aspecto básico para poder controlar al paciente asmático es implantar protocolos de educación en consultas de enfermería, que ayuden al empoderamiento del paciente y le permitan cierto autocontrol y ajuste de medicación en caso de exacerbación. El paciente ha de ser capaz de conocer cuándo, cómo y durante cuánto tiempo ha de aumentar o disminuir el tratamiento, y cuándo solicitar ayuda al equipo de salud.

Por tanto, una red asistencial integrada debe contar con un marco geográfico y poblacional definido, disponer de instrumentos que garanticen la continuidad de los cuidados e integrar a los profesionales asistenciales en torno a los aspectos clínicos (GCs, gestión de procesos, etc.). También se debe integrar los diferentes recursos (domicilio, centro de salud, hospital local, servicios de referencia, etc.), proporcionando asistencia con el servicio más adecuado (apoyo domiciliario, consulta, hospitalización de día, hospitalización convencional, unidades de media o larga estancia, hospitalización a domicilio, etc.).

Hay que tener muy claro que todo este esfuerzo se puede desvirtuar si el equipo responsable no asume como imprescindible el control sistemático y estructurado de los indicadores de calidad. Su importancia es de tal relevancia que el valor añadido de esta estructura organizativa que he llamado red asistencial integrada depende de ello. El Área del Asma es cada vez más sensible a este tema y lo empieza a asumir. De hecho, en la reciente reunión de invierno, celebrada en Valladolid, el Dr. Vicente Plaza expuso en una ponencia el trabajo de un grupo de expertos que habían identificado cuatro indicadores de calidad vinculados al proceso con mucha consistencia clínica. Un gran avance que debe ir inmediatamente seguido por un esfuerzo en controlar los indicadores de forma periódica y sistemática en la práctica clínica.

La necesidad de controlar sistemáticamente los indicadores hace necesario disponer de sistemas informáticos que nos faciliten online la información pactada de forma periódica. Los sistemas informáticos de los diferentes sistemas de salud de nuestro país deberían facilitar a los clínicos información ágil, a modo de cuadro de mandos, sobre aspectos relacionados con eficiencia, listas de espera, actividad, indicadores de calidad, información de consistencia clínica… Gran parte de la información “recuperable” que generan nuestros sistemas informáticos está pensada para facilitar la gestión de los equipos directivos de las estructuras sanitarias, pero no está preparada para facilitar información de interés para los clínicos, como puede ser la vinculada a saber si lo que hacemos se ajusta a lo que mandan las GCs y si los resultados que obtenemos son los esperables.

Los sistemas informáticos deben también facilitar la tarea asistencial diseñando sistemas que permitan de forma sencilla clasificar a los pacientes, que nos ayuden a seleccionar el tratamiento más personalizado y que, además, “obliguen” a cumplimentar de forma muy sencilla los criterios objetivos para el diagnóstico.

Un último reto: el modelo finlandés

Tal vez no deberíamos limitarnos a implementar un programa como el que acabo de proponer, que es aplicable a una zona geográfica determinada, sino pensar en el asma como un problema nacional y abordarlo como hicieron en su día los finlandeses26.

Brevemente: entre 1994 y 2004 se puso en marcha en Finlandia un programa a nivel nacional para mejorar el cuidado de los asmáticos y prevenir el incremento en los costes. Su objetivo principal fue reducir el impacto del asma en el individuo y en la sociedad. Después de diez años de programa consiguieron reducir el número de días de hospitalización en un 54%, el número de asmáticos ingresados en un 69% y el coste por paciente y año en un 36%. Concluyen diciendo que es posible reducir la morbilidad del asma y su impacto en el individuo y en la sociedad. Reconocen que durante el periodo analizado podría haberse mejorado sin el programa, pero no en la misma magnitud27.

Tal vez sea un ejemplo a seguir. En algunas autonomías establecen lo que llaman planes integrales y estrategias de salud, dirigidos al abordaje de problemas de salud importantes por su frecuencia o gravedad. A modo de ejemplo tenemos la diabetes, la obesidad infantil, el tabaquismo, la oncología, los cuidados paliativos… pero no el asma.

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