Revista-Asma-2018-01-01

Picado C. Rev Asma. 2018;3(1):1-5

Asma y enfermedad cardiovascular

Autor

César Picado

Hospital Clínic de Barcelona. Universitat de Barcelona. Barcelona, España

Correspondencia

César Picado
Hospital Clínic de Barcelona
C. Villarroel, 170. 08036 Barcelona, España
E-mail: cpicado@ub.edu

 

Resumen

Varios estudios epidemiológicos muestran que el asma, en especial la de inicio en la edad adulta, se asocia a enfermedad coronaria. Los mecanismos que relacionan ambas enfermedades son desconocidos, aunque algunas observaciones clínicas, analíticas y anatomopatológicas muestran que la enfermedad coronaria debida a una “isquemia miocárdica sin obstrucción coronaria” (IMSOC) muestra unas características muy similares a las del asma. En concreto, la IMSOC se asocia con frecuencia a una inflamación eosinofílica mastocitaria de los vasos coronarios y su gravedad se correlaciona con la intensidad de la eosinofilia en sangre y con los niveles de la inmunoglobulina E en el suero. El vasoespasmo coronario ocasionado por estímulos como la acetilcolina es equiparable al broncoespasmo ocasionado en el asma por estímulos similares. El tratamiento del asma mediante glucocorticoides inhalados reduce la eosinofilia en las vías aéreas y en la sangre y previene el desarrollo de isquemia miocárdica en enfermos asmáticos. Todos estos datos dan soporte a la hipótesis de que el asma y la enfermedad coronaria, en particular en su forma IMSOC, son dos procesos unidos por mecanismos fisiopatológicos similares.

Introducción

La isquemia miocárdica está habitualmente asociada a la arterioesclerosis, que ocasiona la obstrucción de los vasos coronarios. Sin embargo, en los últimos años, coincidiendo con el uso regular de estudios angiográficos, se ha podido observar que la isquemia miocárdica puede aparecer en pacientes con vasos coronarios sin obstrucción o con lesiones mínimas que no justifican el desarrollo de la isquemia1. Este hecho ocurre hasta en un 20% de los estudios angiográficos realizados para estudiar a pacientes con dolor torácico que, clínicamente, se puede atribuir a una isquemia coronaria1. Una vez excluidas las causas no coronarias, los enfermos con dolor atribuible a “isquemia miocárdica sin obstrucción coronaria” (IMSOC) entran en el grupo de pacientes con enfermedad coronaria debida a trastornos en la reactividad de los vasos coronarios. Estas alteraciones pueden afectar a los vasos de gran tamaño (espasmo coronario) o a la microvasculatura coronaria1.

Obstrucción de vasos coronarios: espasmo coronario

El origen de un dolor anginoso atribuible a un vasoespasmo fue descrito originalmente por Prinzmetal et al.2, que le dieron la denominación de angina variante. En su descripción clínica los autores señalaban que, al contrario de la forma clásica, el dolor torácico ocurría en reposo y el electrocardiograma mostraba una elevación del segmento ST, frente a la depresión característica de la forma clásica. Años más tarde, al generalizarse los estudios angiográficos, se pudo comprobar que la isquemia miocárdica podía ser ocasionada, únicamente, por un vasoespasmo en un paciente con coronarias sin obstrucción ateromatosa evidente3. El vasoespasmo puede ser detectado espontáneamente mientras se practica una angiografía, pero en la mayoría de los casos es necesario recurrir a su demostración mediante el uso de sustancias inductoras de vasoconstricción, como la acetilcolina o los alcaloides derivados de la ergotamina. Los enfermos con angina variante sufren los episodios de isquemia cuando están en reposo y preferentemente por la noche. Los síntomas se pueden presentar de forma errática, con varios episodios recurrentes en pocos días seguidos de largos períodos asintomáticos1.

Desórdenes microvasculares motores coronarios

La disfunción de los pequeños vasos coronarios no se puede visualizar en el estudio angiográfico de las arterias coronarias; por ello, su diagnóstico se establece mediante la identificación de anomalías en la hemodinámica coronaria o por la presencia de isquemia miocárdica en ausencia de enfermedad obstructiva o vasoespástica de los grandes vasos coronarios. La disfunción microvascular coronaria engloba una serie de procesos recogidos en revisiones recientes1,4-9.

Han transcurrido varios años desde la descripción del llamado angor vasoespástico o angina variante y de los diversos tipos de disfunción vascular de la microvasculatura coronaria que se pueden englobar bajo el concepto único de “isquemia miocárdica sin obstrucción coronaria” (IMSOC), siendo los mecanismos responsables de su origen parcialmente conocidos1.

Un hecho llamativo es que algunos casos de IMSOC refractaria al tratamiento convencional responden a los glucocorticoides sistémicos10-14. Este hallazgo sugiere que la inflamación de los vasos coronarios puede estar presente en la fisiopatología de la IMSOC. También apoyan el papel de la inflamación en la IMSOC varias observaciones que han mostrado la presencia de concentraciones elevadas de biomarcadores inflamatorios en estos pacientes15-20.

La denominada disfunción endotelial, que en algunos trabajos es atribuida a alteraciones en la síntesis de endotelina, también es un factor que se incluye en la fisiopatología de la IMSOC, aunque se desconoce si la citada alteración endotelial es secundaria a un proceso inflamatorio1. Finalmente, la inflamación de la adventicia vascular podría ser la responsable de la presencia de hiperplasia fibromuscular de los vasos coronarios, la cual a su vez podría contribuir a explicar la reacción vasoconstrictora exagerada a estímulos inespecíficos (acetilcolina21).

Recientemente se ha descrito un mecanismo que puede jugar un papel importante en la IMSOC. Se trata de la vía de la Rho/Rho-kinase (ROCK), la cual ejerce un papel importante en la patogenia de varias enfermedades cardiovasculares22-24. Las vías reguladas por la ROCK están involucradas en todos los estadios del proceso inflamatorio y de remodelado en los vasos coronarios, hecho que ha llevado a considerar a la vía ROCK como un actor principal en la patogénesis del vasoespasmo coronario23,24.

Inflamación eosinofílica y mastocitaria en la IMSOC

Varios estudios post mortem han descrito las características anatomopatológicas de los pacientes que habían fallecido súbitamente como consecuencia de un episodio de isquemia aguda miocárdica, episodios que en la mayoría de los casos habían tenido lugar durante la noche25,26. El estudio histológico revelaba la existencia de un proceso inflamatorio caracterizado por la presencia de eosinófilos y mastocitos infiltrando la adventicia y el tejido periadventicial de los vasos coronarios25-28. La mayoría de los pacientes con arteritis coronaria eosinofílica descritos en la literatura referían una historia previa de angor pectoris de semanas o incluso años de evolución. El dolor torácico solía aparecer durante la noche o temprano por la mañana, y por ello el fallecimiento solía ocurrir en estas horas25-28. Con una frecuencia mayor de la esperada constaba en el historial clínico el antecedente de un asma previa a la aparición de la enfermedad coronaria25,27,28.

Una observación adicional que refuerza el papel potencial de la inflamación eosinofílica en la IMSOC es el hecho de haberse demostrado en estos pacientes niveles elevados de eosinófilos en sangre y que la gravedad del proceso se correlaciona directamente con la intensidad de la eosinofilia sanguínea29,30.

El papel relevante de los mastocitos presentes en los vasos coronarios de los pacientes con IMSOC se ve reflejado en el hecho de que la concentración de histamina, un mediador vasoconstrictor producido mayoritariamente por estas células, se encuentra elevada en la circulación coronaria de estos pacientes cuando son sometidos a un test vasoconstrictor31.

Varios estudios han encontrado que estos pacientes presentan niveles séricos elevados de la inmunoglobulina E (IgE), habiéndose demostrado una relación entre los niveles de la IgE en sangre y la gravedad de la IMSOC: a mayores valores séricos de la IgE, mayor gravedad de la IMSOC32. Debido que la IgE se relaciona estrechamente con los procesos alérgicos, se ha planteado que la etiopatogenia de la IMSOC pudiera estar ocasionada por procesos inflamatorios eosinofílicos vasculares de origen alérgico33. Todo este conjunto de observaciones da soporte a la idea de que la inflamación eosinofílica mastocitaria puede jugar un papel importante en la patofisiología del vasoespasmo coronario.

Un hecho interesante es que algunas observaciones recientes han mostrado que la vía ROCK también juega un papel similar en las vías aéreas, ya que se la ha relacionado con la regulación de la inflamación eosinofílica bronquial y la hiperreactividad de las vías aéreas34,35.

Asociación de alergia, asma e IMSOC: datos epidemiológicos y clínicos

Varios estudios epidemiológicos han demostrado que el asma y la enfermedad coronaria están asociadas. Iribarren et al.36 y Lee et al.37 han reportado que el asma de inicio en el adulto presenta un riesgo elevado para desarrollar una enfermedad coronaria. Estos estudios parecen delimitar la asociación de ambas enfermedades a un tipo de asma de inicio en la edad adulta y en particular en mujeres, que suele tener un pronóstico peor al del asma de inicio en la infancia, con un mayor componente alérgico y una mejor respuesta al tratamiento convencional. Son numerosos los artículos publicados de casos aislados, o de series pequeñas de pacientes con IMSOC refractaria al tratamiento clásico vasodilatador, que responden al tratamiento con glucocorticoides sistémicos. Un hecho llamativo de estas series es que un alto porcentaje de estos pacientes son asmáticos10-14. Larsen et al.38 analizaron las características de una serie de pacientes con infarto agudo de miocardio y encontraron que los pacientes con infarto y con vasos coronarios normales en la exploración angiográfica, en los que se consideraba que la isquemia miocárdica había sido motivada por un vasoespasmo, eran más jóvenes que los pacientes con infarto y coronarias con estenosis arterioescleróticas, pero curiosamente sufrían con más frecuencia procesos etiquetados de enfermedad obstructiva bronquial. Estas observaciones llamaron la atención de M. W. Rich, que sospechó que, dada su relativa juventud, los pacientes que sufrían una IMSOC asociada a enfermedad obstructiva bronquial debían de ser, en la mayoría de los casos, asmáticos39. Para comprobar su hipótesis revisó las historias clínicas de los pacientes ingresados en su hospital que habían sido diagnosticados de IMSOC. Encontró que en el 36% de los pacientes la historia clínica recogía el antecedente de una enfermedad obstructiva bronquial que, en la mayoría de los casos, estaba diagnosticada como asma. Con frecuencia los pacientes, además, presentaban como procesos asociados rinosinusitis crónica con poliposis e hipersensibilidad a los antiinflamatorios no esteroides, una combinación que se suele observar en el asma de inicio en la edad adulta y que destaca por ser muy eosinofílica.

Tratamiento del asma y su posible papel en la prevención de la isquemia miocárdica

Dado que la presencia de eosinofilia en los pacientes con asma es un factor de riesgo para desarrollar IMSOC, parece lógico pensar que un control del asma persistente con un tratamiento adecuado debería tener efectos preventivos y reducir el riesgo de desarrollar isquemia de miocardio en los pacientes asmáticos. Un estudio canadiense parece señalar que esta hipótesis es plausible, ya que demostró que el tratamiento con glucocorticoides inhalados reducía de forma significativa la incidencia de infarto de miocardio en los pacientes asmáticos, en particular en los pacientes con asma persistente moderada o grave40. Según los resultados de este trabajo, los pacientes que eran correctamente tratados con glucocorticoides por vía inhalatoria veían reducido el riesgo de sufrir un infarto en un 12% por cada cartucho de fármaco inhalado consumido. En el caso del paciente que recibía un tratamiento continuado y regular con un glucocorticoide inhalado, el riesgo de sufrir un infarto se reducía un 81%40. Estas observaciones plantean que el asma descontrolada es un factor que predispone a la isquemia coronaria que debería ser tenido en cuenta en la prevención de la enfermedad cardiovascular.

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