Revista-Asma-2018-02-04

Del Cuvillo A, Soto JG. Rev Asma. 2018;3(2):55-69

Rinitis y rinosinusitis, “rasgos tratables” del asma

Autores

Alfonso del Cuvilloa, José Gregorio Sotob

a Unidad de Rinología y Asma. UGC ORL, Hospital Universitario de Jerez. Jerez, España
b Sección de la Unidad de Neumo-Alergia, Hospital Universitario de Jerez. Jerez, España

Correspondencia

Alfonso del Cuvillo Bernal
UGC ORL, Hospital Universitario de Jerez, 1.ª planta
Ronda de Circunvalación, s/n, 11407 Jerez de la Frontera (Cádiz), España
E-mail: dr.cuvillo@comcadiz.es

 

Resumen

Las rinitis y rinosinusitis crónicas son comorbilidades muy frecuentes del asma, que se han asociado con su gravedad y mal control. Son enfermedades muy prevalentes y a menudo poco atendidas, ya que no ponen en peligro la vida de los pacientes. Sin embargo, causan un gran impacto sobre los pacientes que la sufren y sobre las administraciones sanitarias desde un punto de vista socioeconómico, debido a sus elevados costes directos e indirectos.

Un porcentaje muy elevado de los pacientes con asma grave no controlada sufren rinitis o rinosinusitis crónicas, en muchas ocasiones infradiagnosticadas e infratratadas, lo que lleva a debatir con frecuencia si estas comorbilidades pueden estar determinando el mal control.

Se ha demostrado una correlación entre la gravedad de las rinitis y las rinosinusitis y la gravedad y el control del asma, y hay muchos indicios de que el tratamiento de estas comorbilidades podría mejorar parámetros clínicos, de calidad de vida y de control de los pacientes con asma. El advenimiento de nuevos medicamentos biológicos, mucho más precisos y dirigidos contra mediadores muy relevantes del proceso inflamatorio común para la vía aérea superior e inferior, abre un nuevo abanico de posibilidades de tratamiento conjunto con un mayor grado de eficacia y seguridad.

Introducción

El asma es una de las enfermedades crónicas no contagiosas más prevalentes, solo superada por la rinitis y la rinosinusitis crónicas. A pesar de los grandes avances que se han producido en sus opciones de manejo y tratamiento, un porcentaje de pacientes pequeño (aunque importante, ya que supone la mayor parte del impacto socioeconómico de la enfermedad) presenta una enfermedad grave y no controlada1. En España se estima que un 3,9% de los pacientes con asma pueden presentar asma grave no controlada, aunque si se siguieran los criterios de la Global Initiative For Asthma (GINA) casi la mitad de los pacientes con asma moderada o grave controlada podrían considerarse no controlados2.

Los pacientes con asma grave no controlada constituyen un grupo muy heterogéneo, en el que múltiples aspectos pueden determinar la ausencia de control a pesar de un tratamiento correcto, entre ellos aspectos intrínsecos (biológicos), que pueden determinar resistencia al tratamiento, o extrínsecos, como la baja adherencia a este, los factores agravantes, los desencadenantes y, sobre todo, las comorbilidades3.

Se ha demostrado que entre las comorbilidades más frecuentes en los pacientes con asma grave no controlada destacan la rinitis, con un 84% de prevalencia, y la rinosinusitis, con casi un 50%4. Actualmente se considera que las comorbilidades pueden determinar un peor control del asma causando o agravando síntomas, afectando a la calidad de vida, aumentando la frecuencia de las exacerbaciones e incluso caracterizando fenotipos específicos5. Una reciente revisión sistemática con metaanálisis concluyó que el manejo utilizando una estrategia de evaluación multidimensional de rasgos específicos (multidimensional assessment ―MDA―) es efectivo para mejorar variables de resultado del asma. En este estudio se resaltó que la atopia, la rinosinusitis y las infecciones respiratorias fueron las comorbilidades más prevalentes6.

Las rinitis y las rinosinusitis se manifiestan con síntomas muchas veces indistinguibles de los propios del asma (ruidos respiratorios, disnea, tos…). Esta situación puede llevar a considerar que el paciente tiene un asma grave de difícil control, cuando realmente podría tratarse de una de estas comorbilidades no controlada la que determina los síntomas y no el asma propiamente7.

El objetivo de este artículo es realizar una revisión, desde un enfoque práctico, de cómo evaluar y manejar las comorbilidades rinitis y rinosinusitis, las más frecuentes en el paciente asmático, con el objetivo de mejorar el control conjunto del asma y dichas comorbilidades.

Rinitis y asma

DEFINICIÓN DE RINITIS

Con el término rinitis se engloba a un grupo heterogéneo de enfermedades que se caracterizan por la inflamación de la mucosa de las fosas nasales y se definen clínicamente por dos o más de los siguientes síntomas: bloqueo u obstrucción nasal, rinorrea anterior o posterior, estornudos y/o picor o prurito nasal, durante dos o más días consecutivos y más de una hora la mayoría de los días. Se trata de un síndrome tremendamente prevalente, que afecta al 100% de la población al menos dos veces al año en su forma de rinitis infecciosa aguda; hasta al 30% si se trata de rinitis alérgica, o a un 15% como rinitis no alérgica8. El impacto socioeconómico de la rinitis es enorme, teniendo en cuenta no solo su elevada prevalencia sino la relevancia de sus costes indirectos, habiéndose estimado en 2.300 € el coste total medio de la rinitis alérgica por paciente y año9.

RELACIÓN ENTRE RINITIS Y ASMA

La relación entre la rinitis y el asma se considera hoy científicamente establecida sobre la base de múltiples pruebas, como son que la rinitis es un importante factor de riesgo independiente para desarrollar asma10, que la prevalencia de síntomas de rinitis en asmáticos es cercana al 80% (mayor en el caso de los pacientes con asma grave) o que la prevalencia de asma en riníticos está en el 10-40%11, en ambos casos muy por encima de las prevalencias en la población general. Además, los patrones inflamatorios de la vía respiratoria superior e inferior son concordantes, sugiriendo un mecanismo inflamatorio similar incluso en ausencia de enfermedad diagnosticada en alguna de las localizaciones12. De la misma manera, se ha demostrado una interconexión basada en reflejos neuromediados entre la vía respiratoria superior y la inferior, que puede justificar muchos síntomas en la comorbilidad entre rinitis y asma13.

Existen indicios de que el tratamiento de la rinitis con corticoides intranasales puede mejorar los síntomas del asma, incluidos los parámetros funcionales14, en tanto que el tratamiento con inmunoterapia de la rinitis y el asma alérgica es eficaz reduciendo síntomas y consumo de medicación de forma coste-efectiva15.

DIAGNÓSTICO DE LA RINITIS

El diagnóstico de la rinitis es clínico, a partir de los síntomas antes mencionados, pero para orientar su manejo es importante diferenciar entre si es aguda o crónica (> 12 semanas consecutivas) e intentar esclarecer su etiología16:

  • Rinitis infecciosa: caracterizada clínicamente por congestión nasal, estornudos, rinorrea acuosa y tos en los casos víricos, y por costras y rinorrea mucopurulenta en los sobreinfectados por bacterias.
  • Rinitis alérgica: definida por el mecanismo inflamatorio IgE mediado, que se diagnostica mediante la determinación de IgE específica positiva a alérgenos clínicamente relevantes. En este grupo se incluye la rinitis alérgica local, una rinitis en la que las pruebas alérgicas a nivel sistémico son negativas pero cuya prueba de provocación con alérgenos es positiva.
  • Rinitis no infecciosa / no alérgica: caracterizada fenotípicamente por ausencia de signos de infección y de sensibilización alérgica relevante clínicamente. En función de la historia clínica del paciente se pueden distinguir en este grupo la rinitis senil, la gustativa, la ocupacional, la inducida por alteraciones hormonales, la inducida por medicamentos y, como diagnóstico de exclusión, la idiopática. En algunos casos no se puede demostrar un mecanismo inflamatorio subyacente a la sintomatología y entonces se prefiere el término rinopatía.

La valoración de la gravedad de la rinitis se puede realizar clínicamente pidiendo al paciente que evalúe mediante una escala visual analógica su grado de afectación (de 0 a 3, leve; mayor de 3 hasta 7, moderado; y mayor de 7, grave)17 o considerando el impacto en aspectos relacionados con la calidad de vida según la propuesta de la guía para el tratamiento de la rinitis alérgica y su impacto en el asma de la Academia Europea de Alergología e Inmunología Clínica (Guía ARIA)18 (Figura 1). En función de la gravedad de la rinitis puede escogerse entre iniciar un tratamiento empírico en los pacientes con menor afectación, dado el magnífico índice eficacia/seguridad de la mayoría de los tratamientos para la rinitis, o bien realizar pruebas complementarias en aquellos pacientes con mayor afectación para determinar la etiología y proponer un tratamiento dirigido por los resultados de las pruebas complementarias que precisan la etiología19.

Figura 1.
Clasificación de la gravedad de la rinitis según la propuesta de la Guía de la Academia Europea de Alergología e Inmunología Clínica29


PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN LA RINITIS

Mediante las pruebas alérgicas (pruebas cutáneas intraepidérmicas, determinación de IgE específica a nivel de sangre periférica o secreciones nasales, o pruebas de provocación alérgeno-específicas) pueden diferenciarse dos grandes grupos de fenotipos, las rinitis alérgicas y las no alérgicas, lo que permite orientar el tratamiento, ya sea sintomático, antiinflamatorio y/o etiológico.

En el caso de las rinitis no alérgicas la diferenciación de los diferentes fenotipos se debe realizar partiendo de una historia clínica detallada, pero para poder orientar el manejo de forma eficiente puede ser muy útil la realización de una prueba histológica sencilla, rápida y asequible como es la citología nasal, que permite diferenciar entre fenotipos con inflamación (rinitis) frente a fenotipos con poca inflamación (rinopatías) y, dentro de los inflamatorios, orientar el tipo de inflamación (eosinofílica o neutrofílica) e incluso la etiología (infecciosa, al observar microorganismos patógenos)20.

Existe un fenotipo muy frecuente denominado rinitis mixta, según los estudios epidemiológicos21: una rinitis que mezcla las etiologías alérgica, infecciosa y no alérgica (inflamatoria no IgE mediada o con síntomas neuromediados conocidos como hiperreactividad nasal). Un ejemplo es el paciente alérgico a gramíneas que en época de polinización tiene manifestaciones por la etiología alérgica, pero cuyos síntomas fuera de la época de polinización se deben a otro mecanismo fisiopatogénico.

Una prueba complementaria esencial en el diagnóstico de la patología nasosinusal es la visualización de las fosas nasales mediante la rinoscopia anterior o posterior, pero sobre todo mediante la endoscopia nasal (rígida o flexible), ya que permite el diagnóstico diferencial con otras patologías, como cuerpos extraños, tumores de fosas o senos o rinosinusitis, así como analizar factores anatómicos que pudieran contribuir o ser responsables de la producción de síntomas22.

Otras pruebas complementarias que pueden contribuir a evaluar la etiología o medir el impacto de la rinitis son las pruebas de función nasal (la más rentable en la práctica clínica es el pico de flujo inspiratorio nasal, y las más engorrosas, la rinomanometría y la rinometría acústica), las pruebas de olfato (se ha validado una escala visual analógica para la valoración subjetiva del paciente, aunque son mucho más específicos los test como el BAST-24 o el UPSIT) o, para el diagnóstico diferencial de las rinitis crónicas y las rinosinusitis, la tomografía computarizada y la resonancia magnética (esta última en el diagnóstico diferencial de los raros tumores de fosas y senos paranasales)23.

En la actualidad, el manejo terapéutico de los diferentes tipos de rinitis se realiza orientado por los fenotipos, pero con el advenimiento de los fármacos biológicos, mucho más específicos en su mecanismo de acción, se están realizando grandes esfuerzos en investigación para comprender mejor los mecanismos fisiopatogénicos que determinan la enfermedad y la producción de síntomas, de forma que puedan definirse biomarcadores que permitan predecir qué fenotipos responderán mejor a cada tratamiento específico en función del endotipo. La Tabla 1 muestra los potenciales biomarcadores diagnósticos para los diferentes endotipos asociados a los diferentes fenotipos de rinitis24.

Tabla 1.
Biomarcadores potencialmente diagnósticos en patología nasosinusal24

Endotipos

Rinitis alérgica

Rinitis no alérgica

Rinitis infecciosa

Inflamación de tipo 2

Suero

Eosinófilos
IgE total
IgE específica
ECP

Secreciones nasales

IgE total/específica
IL-5
IL-4, IL-13

Inflamación no de tipo 2

Secreciones / lavado nasal

IL-1P, IL-6, IL-8, MPO* IFNg TNFa*

Biopsia nasal

Neutrófilos

Endotipo neurogénico

Secreciones nasales

SP

Biopsia nasal

TRPV1

Disfunción de la barrera mucoepitelial

Biopsia nasal

↓TER ↓ TJ

↓TER ↓ TJ

ECP: proteína catiónica del eosinófilo; SP: sustancia P; TER: resistencia transepitelial; TJ: uniones herméticas; TRPV1: receptor de potencial transitorio V1 de la subfamilia de los canales iónicos. *También detectable en las biopsias nasales.

MANEJO TERAPÉUTICO DE LAS RINITIS Y EL ASMA CONCOMITANTE

El arsenal terapéutico actual frente a las rinitis incluye numerosos fármacos sintomáticos y un limitado número de tratamientos de primera línea (antihistamínicos y corticoides y la combinación de ambos), ninguno de los cuales parece aliviar de forma global todo el espectro sintomático de la enfermedad y patogenia (Tabla 2). Según estudios realizados mediante encuestas a pacientes, un grupo importante de ellos buscan constantemente un nuevo tratamiento para su rinitis que permita mejorar el control de la enfermedad y un porcentaje elevado no consiguen controlar todos sus síntomas con la medicación disponible25.

El objetivo del tratamiento, dado que la curación es muy difícil, es alcanzar el control de la enfermedad, como ocurre en otras enfermedades crónicas como el asma. Se ha definido el concepto de control de la rinitis como el grado en el que los objetivos del tratamiento se alcanzan y se minimizan las manifestaciones de la actividad de la enfermedad26. La evaluación del control en la rinitis no ha alcanzado aún un desarrollo tan importante como ocurre en el asma, pero se ha propuesto que puede evaluarse mediante cuestionarios como el Rhinitis Control Assessment Test (RCAT) o el Control of Allergic Rhinitis and Asthma Test (CARAT), ambos bien validados y traducidos a varios idiomas27. Recientemente se ha validado también el uso de una escala visual analógica para evaluar el control de la rinitis mediante una aplicación para dispositivos móviles que recoge información sobre el impacto y el tratamiento de la enfermedad28.

Varias guías clínicas en Europa y América han evaluado, basándose en las mejores pruebas científicas disponibles, las recomendaciones de tratamiento para la rinitis:

  • La Guía de la Academia Europea de Alergología e Inmunología Clínica “Rinitis Alérgica y su Impacto en el Asma” (Guía ARIA) propone un enfoque de tratamiento escalonado basado en la duración y gravedad de los síntomas (Figura 2)29-31.
  • La Guía de la Academia Americana de Otorrinolaringología propone un esquema de tratamiento basado en fenotipos, que en el documento denominan escenarios clínicos comunes, en función de la sintomatología predominante (congestión nasal, síntomas alérgicos, síntomas leves, síntomas moderados o preferencia del paciente de medicina alternativa ―acupuntura―) (Figura 3)19.

Tabla 2.
Fármacos con eficacia probada en el tratamiento de la rinitis y su efecto sobre los síntomas principales de la enfermedad, su eficacia en el asma o su eficiencia.

Tratamiento 1.ª línea

Síntoma / Otros aspectos

Anticolinérgico nasal

Vasoconstrictor

Estabilizador mastocitos

Antagonista leucotrienos

Antihistamínico (Anti-H1) oral

Anti-H1 intranasal

Corticoide intranasal (CSI)

Combinación Anti-H1+CSI

Congestión nasal

-

++

+/-

+/-

+/-

+

++

++

Prurito nasal

-

-

+

+/-

+

+

+

++

Rinorrea

+

-

+

+

+

+

++

++

Estornudos

-

-

+

+

+

++

++

++

Picor ocular

-

-

-

+/-

+

++

+

++

Lagrimeo

-

-

-

+/-

+

++

+

++

Enrojecimiento ocular

-

-

-

+/-

+

++

+

++

Eficacia asma

-

-

-

+

-

-

+

¿?

Coste/efectividad

+

-

+

+

++

++

++

++

Figura 2.
Algoritmo de tratamiento escalonado de la rinitis alérgica según la propuesta de la Guía de la Academia Europea de Alergología e Inmunología Clínica29


Figura 3.
Algoritmo de tratamiento basado en escenarios clínicos habituales según propuesta de la guía de práctica clínica “Rinitis alérgica”, de la Academia Americana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello19.


En el manejo conjunto de la rinitis y el asma comórbidas es importante evaluar el tratamiento farmacológico de forma individualizada en términos de eficacia y seguridad, ya que en ambas enfermedades unos de los fármacos más eficaces son los corticoides, cuyos efectos adversos son dosis-dependientes. Es muy importante, por lo tanto, escoger fármacos que hayan demostrado un efecto simultáneo sobre ambas enfermedades. Los corticoides intranasales son los medicamentos más eficaces para la rinitis alérgica y no alérgica, y su perfil de seguridad es bueno aun en dosis doble de la recomendada en la ficha técnica32. Han demostrado tener cierto efecto sobre los síntomas del asma y la función pulmonar, por lo que son de primera elección incluso en pautas de tratamiento a demanda.

Los antihistamínicos orales no tienen ningún efecto sobre el asma y no se ha demostrado que mejoren la eficacia en el tratamiento de la rinitis cuando se administran junto con corticoides intranasales, mientras que la terapia tópica conjunta con antihistamínicos y corticoides intranasales sí ha demostrado superar los beneficios de cada uno por separado, aunque el efecto sobre los síntomas del asma de esta combinación es aún desconocido33. Un medicamento de especial interés en el tratamiento conjunto del asma y la rinitis comórbidas es el montelukast, ya que tiene un efecto simultáneo, aunque modesto, sobre los síntomas de ambas enfermedades, especialmente en los fenotipos asociados a obesidad, fumadores, síntomas inducidos por el ejercicio o hipersensibilidad a la aspirina34. Finalmente, analizando el tratamiento conjunto de la rinitis y el asma comórbidas no puede obviarse la inmunoterapia con alérgenos, una opción terapéutica que ha demostrado no solo eficacia en la enfermedad alérgica respiratoria, sino que hay pruebas científicas suficientes que demuestran su utilidad como tratamiento sintomático y sobre todo etiológico35, siendo la única opción que puede tratar la alergia en su base patogénica y prevenir el desarrollo o empeoramiento del asma. Asimismo, hay pruebas científicas que demuestran su favorable relación coste-efectividad36. Otra opción a tener en cuenta es el tratamiento con medicamentos biológicos: omalizumab ha demostrado extensamente su eficacia en el tratamiento del asma y de la rinitis alérgica no controlada, por lo que su uso cuando ambas patologías son comórbidas parece muy interesante37.

En el tratamiento de la rinitis no solo hay que tener en cuenta la enfermedad de la mucosa nasal, sino también las posibles alteraciones anatómicas que contribuyan a empeorar la sintomatología y que puedan justificar la indicación quirúrgica. La Figura 4 muestra las diferentes opciones de tratamiento médico quirúrgico teniendo en cuenta los diferentes fenotipos y las alteraciones anatómicas posibles.

Figura 4.
Algoritmo de tratamiento médico quirúrgico de la rinitis en función de los fenotipos16

 

Rinosinusitis y asma

DEFINICIÓN DE RINOSINUSITIS

El término rinosinusitis define un trastorno sindrómico caracterizado por la inflamación de la mucosa que recubre las fosas y los senos paranasales. Por consenso se considera aguda cuando no sobrepasa las 4 semanas de evolución y crónica cuando los síntomas se prolongan sin interrupción durante más de 12 semanas. Es recurrente si los síntomas desaparecen completamente pero se producen cuatro o más reagudizaciones al año38. Para el diagnóstico de rinosinusitis es necesaria la presencia de dos o más de los siguientes síntomas, uno de los cuales debe ser obstrucción/bloqueo/congestión nasal o bien rinorrea anterior o posterior, más dolor o cefalea frontofacial y/o disminución o pérdida del olfato. En el caso de los niños la rinosinusitis se define clínicamente por los tres primeros síntomas más tos, muy característica en estas edades y motivada por la patología nasosinusal, dado que es mucho más difícil de valorar la alteración del olfato38.

La rinosinusitis crónica es también un síndrome muy heterogéneo, con una prevalencia muy elevada, que se ha estimado en torno al 10%39,40. Se ha demostrado que supone un impacto socioeconómico muy importante, estimado entre 1.540 y 2.700 dólares del año 2014 en los Estados Unidos, con costes indirectos muy relevantes41.

RINOSINUSITIS Y ASMA

La relación entre rinosinusitis y asma también ha sido extensamente demostrada en términos de:

  • Prevalencia: Los pacientes asmáticos tienen un riesgo de padecer rinosinusitis crónica 3,48 veces mayor que los pacientes sin asma42, y se ha estimado que un 22-42% de todos los asmáticos y un 45% de los asmáticos graves tienen rinosinusitis crónica43. En un estudio epidemiológico reciente, casi un 50% de los asmáticos con enfermedad grave o difícil de tratar tenían rinosinusitis4.
  • Gravedad de la enfermedad: La presencia de rinosinusitis crónica en el paciente asmático se asocia con peor función pulmonar, más síntomas y más intensos, más exacerbaciones y peor calidad de vida44. De la misma manera, la presencia de asma en el paciente con rinosinusitis crónica se ha asociado con mayor gravedad, tanto endoscópica como radiológica, de forma independiente a la presencia de atopia44. La gravedad de la rinosinusitis crónica y del asma se correlacionan positivamente.
  • Efectos del tratamiento de la rinosinusitis sobre el asma: Aunque en la mayoría de los estudios existe una mejoría con el tratamiento médico o quirúrgico de los síntomas nasales y bronquiales, reducción de la medicación, menos exacerbaciones y mejor calidad de vida, no hay pruebas de que la función pulmonar mejore y, dado el alto riesgo de sesgo de los estudios disponibles hasta ahora, los efectos del tratamiento de la rinosinusitis crónica sobre el asma son aún una incógnita45,46.
  • Impacto de la rinosinusitis crónica en el control del asma: Se ha demostrado una fuerte correlación entre la calidad de vida de los pacientes con rinosinusitis crónica, medida con el cuestionario para la rinosinusitis SNOT-22, y el control del asma, medido con el ACT47. Las reagudizaciones de la RSC (infecciones, toma de antibióticos o de corticoides orales) se asocian inversamente al nivel de control del asma medido mediante el ACT48.
  • Existencia de importantes similitudes entre los fenotipos inflamatorios en la vía respiratoria superior y en la inferior12.

DIAGNÓSTICO DE LA RINOSINUSITIS CRÓNICA

El diagnóstico de la rinosinusitis crónica se basa en la presencia de dos o más de los síntomas definitorios, uno de los cuales debe ser obstrucción/ bloqueo/ congestión nasal o bien rinorrea anterior o posterior, más dolor o cefalea frontofacial y/o disminución o pérdida del olfato. Dada la baja especificidad de la sintomatología para el diagnóstico (solo el síntoma de disminución o pérdida del olfato se ha relacionado significativamente con la enfermedad), se recomienda confirmar el diagnóstico mediante una prueba complementaria más específica. Las pruebas complementarias más rentables son la visualización mediante endoscopia nasal de pólipos, bloqueo del meato medio o rinorrea mucopurulenta en las fosas nasales o bien la imagen de tomografía computarizada que confirme el engrosamiento de la mucosa de las fosas y/o senos paranasales49.

La gravedad de la rinosinusitis crónica se ha propuesto que se evalúe mediante una escala visual analógica (de 0 a 3, leve; mayor de 3 hasta 7, moderada; y mayor de 7, grave)49, aunque otros aspectos, como el grado de ocupación de las fosas nasales por los pólipos, el grado de afectación del olfato50 o el impacto en la calidad de vida medido mediante el cuestionario SNOT-2251, se consideran importantes para valorar la gravedad de la enfermedad.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN EL DIAGNÓSTICO DE LA RINOSINUSITIS CRÓNICA

Dentro del diagnóstico de rinosinusitis crónica se engloba a un grupo muy heterogéneo de enfermedades muy diferentes desde el punto de vista clínico, diagnóstico, pronóstico y terapéutico. Los diferentes fenotipos de rinosinusitis crónica se han establecido en función de la presencia o ausencia de pólipos nasales en la rinoscopia o endoscopia nasal, atopia, afectación radiológica en la tomografía computarizada, sensibilidad a la aspirina o alergia a componentes de los hongos que colonizan el tracto respiratorio (rinosinusitis fúngica alérgica). Sin embargo, estudios recientes demuestran que estas características no agrupan correctamente a los pacientes para establecer su pronóstico y manejo terapéutico52.

Clásicamente, en las guías clínicas internacionales y documentos de consenso que tratan el diagnóstico y manejo de la rinosinusitis crónica se establecía una diferenciación fenotípica en función de la presencia o ausencia de pólipos nasales49,53, asociando este hallazgo a una inflamación eosinofílica que determina especiales características de manejo y pronóstico. Sin embargo, se ha demostrado que el grado de eosinofilia de la rinosinusitis crónica con pólipos nasales es muy variable y que hay rinosinusitis crónicas sin pólipos que presentan también eosinofilia, por lo que se recomienda actualmente mejorar la precisión del diagnóstico añadiendo la caracterización del tipo de inflamación mediante otra prueba (eosinofilia en sangre periférica, citología nasal o biopsia)54. La Tabla 3 muestra una clasificación de los fenotipos de la rinosinusitis crónica en función del fenotipo inflamatorio. Otros biomarcadores interesantes para fenotipificar la rinosinusitis crónica se resumen en la Tabla 424.

Tabla 3.
Fenotipos inflamatorios de la rinosinusitis54

Fenotipo inflamatorio

Tipos de rinosinusitis

No eosinofílico

Rinosinusitis crónica infecciosa (por ejemplo, la odontógena)

Rinosinusitis crónica no eosinofílica idiopática

Rinosinusitis crónica de las enfermedades sistémicas (por ejemplo, las autoinmunes)

Eosinofílico

Rinosinusitis crónica eosinofílica idiopática sin pólipos

Rinosinusitis crónica eosinofílica con pólipos bilaterales

Enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina

Rinosinusitis fúngica alérgica

Rinosinusitis crónica de la granulomatosis eosinofílica con poliarteritis (enfermedad de Churg-Strauss)

Mixto/variable

Rinosinusitis crónica de la fibrosis quística

Tabla 4.
Biomarcadores en la rinosinusitis crónica24

Endotipos

Rinosinusitis crónica con pólipos

Rinosinusitis crónica sin pólipos

Inflamación de tipo 2

Suero

Eosinófilos*
IgE total*
IgE específica/superantígenos*
ECP*

Secreciones nasales

IgE total/específica*
IL-5*
IL-4, IL-13
ECP/MPO ratio*
ECP*

 

Inflamación no de tipo 2

Secreciones / lavado nasal

IL-1P, IL-6, IL-8, MPO* IFNg* IL-17, IL-22, TNFa*

Biopsia nasal

Neutrófilos*

Disfunción de la barrera mucoepitelial

Biopsia nasal

↓ TER
↓ TJ


↓ TJ

ECP: proteína catiónica del eosinófilo; MPO: mieloperoxidasa; TER: resistencia transepitelial; TJ: uniones herméticas; TRPV1: receptor de potencial transitorio V1 de la subfamilia de los canales iónicos. *También detectable en las biopsias nasales.

Otras pruebas complementarias pueden ayudar a evaluar el impacto de la enfermedad, pero orientan poco desde el punto de vista del tratamiento etiológico, como son las pruebas de función nasal (pico de flujo inspiratorio nasal, rinomanometría y rinometría acústica) y las pruebas de olfato.

MANEJO TERAPÉUTICO DEL PACIENTE CON RINOSINUSITIS Y ASMA CONCOMITANTES

Dado que se trata de enfermedades crónicas de difícil curación, el objetivo del tratamiento es alcanzar el control de la rinosinusitis crónica y mejorar el control del asma concomitante. La evaluación del control en los pacientes con rinosinusitis crónica no ha sido bien establecida aún. La Guía de la Academia Europea de Alergología e Inmunología Clínica (Guía EPOS) ha propuesto un esquema de control (Tabla 5) que ha demostrado poco acuerdo con pacientes y especialistas, por lo que no se ha aceptado aún de forma general55. En un reciente documento de consenso se propone que los aspectos más relevantes a tener en cuenta al evaluar el control de la rinosinusitis sean la necesidad de medicación sistémica (corticoides o antibióticos), la necesidad de cirugía y los hallazgos de mayor afectación en la endoscopia nasal51.

El tratamiento de la rinosinusitis crónica se basa en corticoides tópicos intranasales, antibióticos sistémicos o tópicos, tratamiento de la alergia concomitante y cirugía. Un esquema de manejo basado en pruebas científicas queda reflejado en la Figura 5.

Tabla 5.
Criterios de control para la rinosinusitis crónica49

Controlada

Parcialmente controlada

No controlada

Valoración durante el último mes

Todos los siguientes

Al menos uno de los siguientes debe estar presente

3 o más de los criterios de RSC parcialmente controlada

Obstrucción nasal

No presente o no molesta

Presente la mayoría de los días de la semana

Rinorrea anterior o posterior

Escasa y mucosa

Mucopurulenta la mayoría de los días de la semana

Dolor facial o de cabeza

No presente o no molesto

Presente

Olfato

Normal o levemente afectado

Afectado

Alteración del sueño o cansancio

No afectado

Afectado

Endoscopia nasal

Mucosa sana o casi sana

Mucosa enferma (pólipos, secreción mucopurulenta, inflamación)

Necesidad de medicación sistémica

No administrada durante los últimos 3 meses

Curso de antibióticos o corticoides sistémicos en los 3 últimos meses

Tratamiento prolongado con antibióticos o corticoides sistémicos en el último mes

Figura 5.
Algoritmo de tratamiento de la rinosinusitis crónica basado en pruebas científicas56


El manejo conjunto de la rinosinusitis y el asma concomitantes debería realizarse teniendo en cuenta aspectos de eficacia y seguridad y considerando el tratamiento global que recibe el paciente. Desde esta perspectiva se preferirán medicamentos con acción demostrada para ambas patologías, como los corticoides intranasales57, antagonistas de los receptores de los leucotrienos58 o los medicamentos biológicos59-61, que, aunque aún no tienen indicación para el tratamiento de la rinosinusitis crónica, han demostrado un importante efecto terapéutico conjunto sobre los síntomas del asma y la rinosinusitis crónica comórbida en pacientes con determinados fenotipos.

El tratamiento quirúrgico de la rinosinusitis crónica en el caso de los pacientes con patología recalcitrante ha demostrado mejorar parámetros clínicos62 y de calidad de vida63, aunque no la función pulmonar, en los pacientes con asma concomitante, pero no hay pruebas científicas de calidad suficiente para recomendar la cirugía frente al tratamiento médico con el objetivo de mejorar el asma46.

Bibliografía

  1. Zeiger RS, Schatz M, Dalal AA, Qian L, Chen W, Ngor EW, et al. Utilization and Costs of Severe Uncontrolled Asthma in a Managed-Care Setting. J Allergy Clin Immunol Pract. 2016;4:120–9.
  2. Quirce S, Plaza V, Picado C, Vennera M, Casafont J. Prevalence of uncontrolled severe persistent asthma in pneumology and allergy hospital units in Spain. J Investig Allergol Clin Immunol. 2011;21:466–71.
  3. Comité Ejecutivo de la GEMA. GEMA 4.0. Guía española para el manejo del asma. Luzán 5 SA, 2015.
  4. Chipps BE, Haselkorn T, Paknis B, Ortiz B, Bleecker ER, Kianifard F, et al.; Epidemiology and Natural History of Asthma: Outcomes and Treatment Regimens Study Group. More than a decade follow-up in patients with severe or difficult-to-treat asthma: The Epidemiology and Natural History of Asthma: Outcomes and Treatment Regimens (TENOR) II. J Allergy Clin Immunol. 2018;141:1590–7.
  5. Tay TR, Hew M. Comorbid “treatable traits” in difficult asthma: Current evidence and clinical evaluation. Allergy. 2018;73:1369–82.
  6. Clark VL, Gibson PG, Genn G, Hiles SA, Pavord ID, McDonald VM. Multidimensional assessment of severe asthma: A systematic review and meta-analysis. Respirology. 2017;22:1262–75.
  7. Brussino L, Solidoro P, Rolla G. Is it severe asthma or asthma with severe comorbidities? J Asthma Allergy. 2017;10:303–5.
  8. Wise SK, Lin SY, Toskala E, Orlandi RR, Akdis CA, Alt JA, et al. International Consensus Statement on Allergy and Rhinology: Allergic Rhinitis. Int Forum Allergy Rhinol. 2018;8:108–352.
  9. Colás C, Brosa M, Antón E, Montoro J, Navarro A, Dordal MT, et al.; Rhinoconjunctivitis Committee of the Spanish Society of Allergy and Clinical Immunology. Estimate of the total costs of allergic rhinitis in specialized care based on real-world data: the FERIN Study. Allergy. 2017;72:959–66.
  10. Shaaban R, Zureik M, Soussan D, Neukirch C, Heinrich J, Sunyer J, et al. Rhinitis and onset of asthma: a longitudinal population-based study. Lancet. 2008;372:1049–57.
  11. Giavina-Bianchi P, Aun MV, Takejima P, Kalil J, Agondi RC. United airway disease: current perspectives. J Asthma Allergy. 2016;9:93–100.
  12. De Farias CF, Amorim MM, Dracoulakis M, Caetano LB, Santoro IL, Fernandes AL. Nasal lavage, blood or sputum: Which is best for phenotyping asthma? Respirology. 2017;22:671–7.
  13. Cingi C, Muluk NB, Cobanoglu B, Çatli T, Dikici O. Nasobronchial interaction. World J Clin Cases. 2015;3:499–503.
  14. Lohia S, Schlosser RJ, Soler ZM. Impact of intranasal corticosteroids on asthma outcomes in allergic rhinitis: a meta-analysis. Allergy. 2013;68:569–79.
  15. Dhami S, Kakourou A, Asamoah F, Agache I, Lau S, Jutel M, et al. Allergen immunotherapy for allergic asthma: A systematic review and meta-analysis. Allergy. 2017;72:1825–48.
  16. Hellings PW, Klimek L, Cingi C, Agache I, Akdis C, Bachert C, et al. Non-allergic rhinitis: Position paper of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy. 2017;72:1657–65.
  17. Del Cuvillo A, Santos V, Montoro J, Bartra J, Dávila I, Ferrer M, et al. Allergic rhinitis severity can be assessed using a visual analogue scale in mild, moderate and severe. Rhinology. 2016;55:34–8.
  18. Valero A, Ferrer M, Baró E, Sastre J, Navarro AM, Martí-Guadaño E, et al. Discrimination between moderate and severe disease may be used in patients with either treated or untreated allergic rhinitis. Allergy. 2010;65:1609–13.
  19. Seidman MD, Gurgel RK, Lin SY, Schwartz SR, Baroody FM, Bonner JR, et al.; Guideline Otolaryngology Development Group. AAO-HNSF. Clinical Practice Guideline: Allergic Rhinitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2015;152:S1–43.
  20. Gelardi M, Landi M, Ciprandi G. Nasal cytology: a Precision Medicine tool in clinical practice. Clin Exp Allergy. 2018;48:96–7.
  21. Bernstein JA. Allergic and mixed rhinitis: Epidemiology and natural history. Allergy Asthma Proc. 2010;31:365–9.
  22. Shargorodsky J, Bhattacharyya N. What is the role of nasal endoscopy in the diagnosis of chronic rhinosinusitis? Laryngoscope. 2013;123:4–6.
  23. Scadding G, Hellings P, Alobid I, Bachert C, Fokkens W, Van Wijk RG, et al. Diagnostic tools in Rhinology EAACI position paper. Clin Transl Allergy. 2011;1:2.
  24. De Greve G, Hellings PW, Fokkens WJ, Pugin B, Steelant B, Seys SF. Endotype-driven treatment in chronic upper airway diseases. Clin Transl Allergy. 2017;7:22.
  25. Valovirta E, Myrseth SE, Palkonen S. The voice of the patients: allergic rhinitis is not a trivial disease. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2008;8:1–9.
  26. Hellings PW, Fokkens WJ, Akdis C, Bachert C, Cingi C, Dietz de Loos D, et al. Uncontrolled allergic rhinitis and chronic rhinosinusitis: where do we stand today? Allergy. 2013;68:1–7.
  27. Demoly P, Calderón MA, Casale T, Scadding G, Annesi-Maesano I, Braun JJ, et al. Assessment of disease control in allergic rhinitis. Clin Transl Allergy. 2013;3:7.
  28. Caimmi D, Baiz N, Tanno LK, Demoly P, Arnavielhe S, Murray R, et al.; MASK Study Group. Validation of the MASK-rhinitis visual analogue scale on smartphone screens to assess allergic rhinitis control. Clin Exp Allergy. 2017;47:1526–33.
  29. Mullol J, Valero A, Alobid I, Bartra J, Navarro AM, Chivato T, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma update (ARIA 2008). The perspective from Spain. J Investig Allergol Clin Immunol. 2008;18:327–34.
  30. Brozek JL, Bousquet J, Baena-Cagnani CE, Bonini S, Canonica GW, Casale TB, et al.; Global Allergy and Asthma European Network; Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation Working Group. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 Revision. J Allergy Clin Immunol. 2010;126:466–76.
  31. Brożek JL, Bousquet J, Agache I, Agarwal A, Bachert C, Bosnic-Anticevich S, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines—2016 revision. J Allergy Clin Immunol. 2017;140:950–8.
  32. Khattiyawittayakun L, Seresirikachorn K, Chitsuthipakorn W, Kanjanawasee D, Snidvongs K. Effects of double-dose intranasal corticosteroid for allergic rhinitis: a systematic review and meta-analysis. Int Forum Allergy Rhinol. 2018;Sep 4. doi: 10.1002/alr.22204. [Epub ahead of print]
  33. Seresirikachorn K, Chitsuthipakorn W, Kanjanawasee D, Khattiyawittayakun L, Snidvongs K. Effects of H1 antihistamine addition to intranasal corticosteroid for allergic rhinitis: a systematic review and meta-analysis. Int Forum Allergy Rhinol. 2018;8:1083–92.
  34. Pacheco Y, Freymond N, Devouassoux G. Impact of montelukast on asthma associated with rhinitis, and other triggers and co-morbidities. J Asthma. 2014;51:1–17.
  35. Wahn U, Bachert C, Heinrich J, Richter H, Zielen S. Real-world benefits of allergen immunotherapy for birch pollen-associated allergic rhinitis and asthma. Allergy. 2018;Sep 5. doi: 10.1111/all.13598. [Epub ahead of print]
  36. Asaria M, Dhami S, Van Ree R, Gerth van Wijk R, Muraro A, Roberts G, et al. Health economic analysis of allergen immunotherapy for the management of allergic rhinitis, asthma, food allergy and venom allergy: A systematic overview. Allergy. 2018;73:269–83.
  37. Tsabouri S, Tseretopoulou X, Priftis K, Ntzani EE. Omalizumab for the treatment of inadequately controlled allergic rhinitis: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. J Allergy Clin Immunol Pract. 2014;2:332–40.
  38. Orlandi RR, Kingdom TT, Hwang PH, Smith TL, Alt JA, Baroody FM, et al. International Consensus Statement on Allergy and Rhinology: Rhinosinusitis. Int Forum Allergy Rhinol. 2016;6 Suppl 1:S22-209.
  39. Hirsch AG, Stewart WF, Sundaresan AS, Young AJ, Kennedy TL, Scott Greene J, et al. Nasal and sinus symptoms and chronic rhinosinusitis in a population-based sample. Allergy. 2017;72:274–81.
  40. Hastan D, Fokkens WJ, Bachert C, Newson RB, Bislimovska J, Bockelbrink A, et al. Chronic rhinosinusitis in Europe--an underestimated disease. A GA2LEN study. Allergy. 2011;66:1216–23.
  41. Smith KA, Orlandi RR, Rudmik L. Cost of adult chronic rhinosinusitis: A systematic review. Laryngoscope. 2015;125:1547–56.
  42. Jarvis D, Newson R, Lotvall J, Hastan D, Tomassen P, Keil T, et al. Asthma in adults and its association with chronic rhinosinusitis: The GA2LEN survey in Europe. Allergy. 2012;67:91–8.
  43. Ek A, Middelveld RJM, Bertilsson H, Bjerg A, Ekerljung L, Malinovschi A, et al. Chronic rhinosinusitis in asthma is a negative predictor of quality of life: results from the Swedish GA(2)LEN survey. Allergy. 2013;68:1314–21.
  44. Rosati MG, Peters AT. Relationships among allergic rhinitis, asthma, and chronic rhinosinusitis. Am J Rhinol Allergy. 2016;30:44–7.
  45. Rix I, Håkansson K, Larsen CG, Frendø M, Von Buchwald C. Management of chronic rhinosinusitis with nasal polyps and coexisting asthma: A systematic review. Am J Rhinol Allergy. 2015;29:193–201.
  46. De Bruin RJ, Hage R, Van der Zaag-Loonen H, Van Benthem PP. Rapid review: sinonasal surgery vs. medical therapy for asthma in patients with chronic rhinosinusitis with or without nasal polyps. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2016;273:2295–304.
  47. Campbell AP, Phillips KM, Hoehle LP, Gaudin RA, Caradonna DS, Gray ST, et al. Association between Asthma and Chronic Rhinosinusitis Severity in the Context of Asthma Control. Otolaryngol Neck Surg. 2018;158:386–90.
  48. Banoub RG, Phillips KM, Hoehle LP, Caradonna DS, Gray ST, Sedaghat AR. Relationship between chronic rhinosinusitis exacerbation frequency and asthma control. Laryngoscope. 2018;128:1033–8.
  49. Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, Bachert C, Alobid I, Baroody F, et al. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. Rhinology. 2012;50:1–12.
  50. Alobid I, Antón E, Armengot M, Chao J, Colás C, Del Cuvillo A, et al.; Rhinoconjunctivitis Committee; Spanish Society of Allergy and Clinical Immunology; Rhinology and Allergy Commission: Spanish Society of Otorhinolaryngology. SEAIC-SEORL. Consensus Document on Nasal Polyposis. POLINA Project. J Investig Allergol Clin Immunol. 2011;21 Suppl 1:1–58.
  51. Hopkins C, Hettige R, Soni-Jaiswal A, Lakhani R, Carrie S, Cervin A, et al. CHronic Rhinosinusitis Outcome MEasures (CHROME), developing a core outcome set for trials of interventions in chronic rhinosinusitis. Rhinology. 2018;56:22–32.
  52. Soler ZM, Hyer JM, Ramakrishnan V, Smith TL, Mace J, Rudmik L, et al. Identification of chronic rhinosinusitis phenotypes using cluster analysis. Int Forum Allergy Rhinol. 2015;5:399–407.
  53. Rosenfeld RM, Piccirillo JF, Chandrasekhar SS, Brook I, Ashok Kumar K, Kramper M, et al. Clinical Practice Guideline (Update): Adult Sinusitis. Otolaryngol Neck Surg. 2015;152:S1–39.
  54. Steinke JW, Borish L. Chronic rhinosinusitis phenotypes. Ann Allergy Asthma Immunol. 2016;117:234–40.
  55. Snidvongs K, Heller GZ, Sacks R, Harvey RJ. Validity of European position paper on rhinosinusitis disease control assessment and modifications in chronic rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2014;150:479–86.
  56. Rudmik L, Soler ZM. Medical Therapies for Adult Chronic Sinusitis: A Systematic Review. JAMA. 2015;314:926–39.
  57. Yatera K, Yamasaki K, Noguchi S, Nishida C, Oda K, Akata K, et al. Prevalence of sinusitis and efficacy of intranasal corticosteroid treatment on asthmatic symptoms in asthmatic patients with rhinosinusitis: a pilot study. Int Forum Allergy Rhinol. 2016;6:398–406.
  58. Nonaka M, Sakanushi A, Kusama K, Ogihara N, Yagi T. One-year evaluation of combined treatment with an intranasal corticosteroid and montelukast for chronic rhinosinusitis associated with asthma. J Nippon Med Sch. 2010;77:21–8.
  59. Bidder T, Sahota J, Rennie C, Lund VJ, Robinson DS, Kariyawasam HH. Omalizumab treats chronic rhinosinusitis with nasal polyps and asthma together-a real life study. Rhinology. 2018;56:42–5.
  60. Bachert C, Mannent L, Naclerio RM, Mullol J, Ferguson BJ, Gevaert P, et al. Effect of Subcutaneous Dupilumab on Nasal Polyp Burden in Patients With Chronic Sinusitis and Nasal Polyposis: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016;315:469–79.
  61. Rivero A, Liang J. Anti-IgE and Anti-IL5 Biologic Therapy in the Treatment of Nasal Polyposis: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2017;126:739–47.
  62. Vashishta R, Soler ZM, Nguyen SA, Schlosser RJ. A systematic review and meta-analysis of asthma outcomes following endoscopic sinus surgery for chronic rhinosinusitis. Int Forum Allergy Rhinol. 2013;3:788–94.
  63. Zhang Z, Adappa ND, Doghramji LJ, Chiu AG, Lautenbach E, Cohen NA, et al. Quality of life improvement from sinus surgery in chronic rhinosinusitis patients with asthma and nasal polyps. Int Forum Allergy Rhinol. 2014;4:885–92.

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