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Inicio > Vol. 5, Núm. 1 (2020) > Padilla Galo

Padilla-Galo A, Pérez-Morales M, Valencia-Azcona B, Olveira C. Rev Asma. 2020;5(1):30-37

Las tabletas de inmunoterapia sublingual frente a ácaros en el asma bronquial alérgica

Autores

Alicia Padilla-Galo^a, María Pérez-Morales^a, Borja Valencia-Azcona^a, Casilda Olveira^b

^a Servicio de Neumología. Unidad de Asma. Agencia Sanitaria Costa del Sol. Marbella, España
^b Servicio de Neumología. Hospital Regional Universitario de Málaga. Unidad de Fibrosis Quística y Bronquiectasias. IBIMA (Instituto de Biomedicina de Málaga). Málaga, España

Correspondencia

Alicia Padilla Galo
Responsable de la Unidad de Asma. Servicio de Neumología. Agencia Sanitaria Costa del Sol
Carretera Nacional 340, km 187. 29603 Marbella (Málaga), España
E-mail: aliciapadillagalo@gmail.com

 

Resumen

La inmunoterapia específica con alérgenos se comenzó a utilizar de forma empírica hace más de 100 años, consolidándose la administración por vía subcutánea. Actualmente es una opción de tratamiento para la patología alérgica respiratoria y es complementaria a la farmacoterapia convencional. La vía sublingual surgió cuando aparecieron dudas sobre la seguridad de la vía subcutánea. A lo largo de las décadas, la mayoría de los productos de inmunoterapia específica con alérgenos se han comercializado sin ser evaluados en ensayos clínicos apropiados. En las últimas décadas, se ha producido un desarrollo impresionante de la inmunoterapia sublingual, con una clara mejoría de la eficacia, seguridad y papel de las preparaciones alergénicas estandarizadas. Así, las tabletas de inmunoterapia sublingual son formulaciones orales estandarizadas y bien caracterizadas que han sido evaluadas en ensayos clínicos y aprobadas por las agencias reguladoras de los países en los que se han comercializado. En esta revisión nos vamos a centrar en las tabletas de inmunoterapia sublingual frente a ácaros del polvo doméstico, que son las únicas que han probado su eficacia en los pacientes con asma alérgica, demostrando reducción en las agudizaciones y en el uso de corticoides inhalados y se recomiendan en las principales guías de asma. Además, este tratamiento es bien tolerado y compatible con la administración domiciliaria, por lo que evita asistencias al centro sanitario, lo cual es un dato importante en esta época actual de COVID-19, que nos está obligando a la reorganización de los sistemas sanitarios para una adecuada asignación de los recursos.

Introducción

Actualmente, los tratamientos para la patología alérgica se basan en la evitación alergénica, el tratamiento sintomático y la inmunoterapia¹. Los ácaros del polvo doméstico son los alérgenos inhalados más prevalentes en todo el mundo². La evidencia sugiere que las medidas de evitación frente a los ácaros no son suficientes para aliviar los síntomas de los pacientes³, y las guías internacionales de tratamiento cuestionan si estas medidas justifican el coste y el esfuerzo que conllevan⁴. La inmunoterapia específica con alérgenos (ITA) es una opción de tratamiento para la patología alérgica respiratoria y es complementaria a la farmacoterapia convencional (antihistamínicos, corticoides tópicos, antileucotrienos…), con un mecanismo distinto de acción sobre el sistema inmune. En la ITA se administran alérgenos a sujetos alérgicos a dosis repetidas o ascendentes, sublinguales o subcutáneas, para inducir gradualmente la tolerancia inmunológica a estos alérgenos⁵. Diferentes estudios han demostrado que la ITA reduce de forma significativa la clínica y el uso de medicación, tanto en la rinitis alérgica, con y sin conjuntivitis⁶, como en el asma bronquial⁷. El objetivo actual es mejorar la ITA acortando la duración del tratamiento, mejorando su eficiencia, reduciendo los efectos secundarios y, en última instancia, mejorando la adherencia al tratamiento⁸.

De acuerdo con el concepto de que la rinitis y el asma son la expresión de una misma patología, que afecta al tracto respiratorio superior e inferior (“una vía aérea, una enfermedad”)⁹, la presencia aislada de rinitis alérgica se considera un factor de riesgo para el desarrollo posterior de asma. Además, el riesgo de desarrollar asma en sujetos con rinitis alérgica es mayor en caso de alergia a los ácaros en comparación con otros alérgenos inhalados¹⁰.

Historia de la ITA

Los primeros intentos empíricos de ITA los realizó el Dr. Noon en 1911¹¹, con la administración subcutánea (ITSC) de extractos de polen, lo que resultó eficaz para reducir los síntomas de la fiebre del heno. Desde entonces, el uso de ITSC aumentó gradualmente y se extendió progresivamente a otros alérgenos¹². La ITSC fue el único modo de administración durante más de setenta años, pero su uso siguió siendo totalmente empírico hasta 1965, cuando se descubrió la IgE¹³, aunque el primer estudio de doble ciego aleatorizado y controlado con placebo sobre ITSC había sido publicado en 1954¹⁴.

A partir de la segunda mitad del siglo xx se investigaron y propusieron otras modalidades de administración, incluyendo las vías gastrointestinal, nasal y bronquial. Sin embargo, la vía oral (que no sublingual) se había sugerido por primera vez en 1900 y los primeros estudios se publicaron unos años más tarde¹⁵. Estas vías de administración se fueron abandonando, ya que la ITSC estaba bien establecida. La introducción en la década de 1980 de productos de inmunoterapia de alta potencia biológica fue un paso más hacia la mejora de la calidad y la consiguiente confiabilidad de la ITA, pero surgió la cuestión de la seguridad¹⁶. Así, en 1986 el Comité Británico para la Seguridad de los Medicamentos¹⁷ describió 26 muertes causadas por ITSC. Esto, junto a los fallecimientos registrados en EE.UU.^18,19, planteó serias dudas sobre la seguridad y la relación riesgo/beneficio de la ITSC, lo que aumentó el interés en la búsqueda de vías alternativas a la subcutánea. Sin embargo, décadas más tarde se reconoció que, en la mayoría de los casos, los riesgos mortales o las muertes se debieron a errores humanos evitables (dosis incorrecta, administración incorrecta)²⁰, aunque en ese momento ya se habían publicado ensayos serios de inmunoterapia sublingual (ITSL) con buenos resultados de eficacia y seguridad²¹. De hecho, ya en 1986²² se publicó el primer ensayo con una preparación sublingual frente a ácaros del polvo y con resultados alentadores; incluyó solo a una pequeña muestra de pacientes, pero despertó el interés de la investigación, de modo que rápidamente aparecieron nuevos estudios. La ITSL se mencionó por primera vez como una posible alternativa a la ITSC en el documento de posicionamiento de la Organización Mundial de la Salud en 1998²³, y su papel en la práctica clínica se ha confirmado en documentos oficiales posteriores^24-29. Sin embargo, la aceptación oficial de la ITSL se produjo en 2009, con la publicación de un primer documento de posicionamiento por parte de la WAO (Organización Mundial de la Alergia)³⁰.

La ITSC generalmente se administra semanal, quincenal o mensualmente bajo supervisión médica en un centro sanitario, mientras que la ITSL suele administrarse diariamente en el domicilio del sujeto, mediante formulaciones de gotas o tabletas. En algunas partes del mundo, las gotas de ITSL se utilizan con una indicación off-label con extractos destinados a la ITSC^31,32. Tal uso es preocupante, ya que hay poca evidencia para apoyar la eficacia de dicha práctica; los extractos de alérgenos no están adecuadamente estandarizados y no se ha establecido una dosis segura y efectiva a través de ensayos clínicos rigurosos³³.

Efecto protector de la ITA frente al asma

Según distintos autores, la ITA sigue siendo el único tratamiento causal de la enfermedad alérgica^34-36. Además de la disminución observada en los síntomas, puede proporcionar un efecto preventivo y duradero³⁷ y puede modificar la progresión de la rinitis al asma^38,39. Así, en un estudio observacional, abierto, no aleatorizado, controlado, prospectivo y realizado en condiciones de vida real⁴⁰, se siguió a los pacientes con rinitis alérgica inducida por ácaros, en tratamiento con ITSL en gotas o en tratamiento sintomático solo, de acuerdo con la preferencia del paciente. Se evaluó a los cinco años la posible aparición de asma, cambios en la función pulmonar y la hiperreactividad bronquial. Se incluyó a 142 pacientes y después de cinco años de tratamiento el uso de salbutamol (ausente al inicio del estudio) aumentó en el grupo que recibió tratamiento sintomático solo, con diferencias estadísticamente significativas (p < 0,001). Estos autores también encontraron diferencias en relación con la broncoprovocación medida por metacolina. Así, a los cinco años de seguimiento el grupo de control tenía una PD20 más baja frente al grupo tratado con ITSL (p < 0,001). Del mismo modo, observaron que el FEV₁ disminuyó significativamente en los controles. Por otro lado, un metaanálisis⁴¹ evaluó la ITA en sujetos con rinitis alérgica y encontró una reducción significativa en el desarrollo del asma en los dos años posteriores a la ITA. Sin embargo, no está claro si este beneficio es generalizado, de modo que los resultados de estos estudios deben interpretarse con cuidado, porque algunos eran estudios abiertos, en otros casos no estaban controlados con placebo y en la mayoría de los casos no se utilizaron extractos bien caracterizados.

De hecho, a lo largo de las décadas, la mayoría de los productos de la ITA se han comercializado sin ser evaluados en ensayos clínicos apropiados²⁹. Sin embargo, las tabletas de ITSL son formulaciones orales estandarizadas y bien caracterizadas que han sido evaluadas en ensayos clínicos y aprobadas por las agencias reguladoras de los países en los que se han comercializado. Es por ello por lo que en esta revisión nos vamos a centrar en la ITSL avalada por ensayos clínicos serios en pacientes con asma bronquial alérgica, por lo que solo hablaremos de las tabletas sublinguales frente a ácaros de polvo doméstico. No obstante, y a modo informativo, en la Tabla 1 se especifican todos los fármacos de ITSL con desarrollo mediante ensayos clínicos y que han demostrado eficacia en rinitis, conjuntivitis y/o asma.

Tabla 1.
Resumen de la eficacia de la inmunoterapia sublingual registrada como fármaco. Modificada de Nolte y Maloney⁵

Tableta ITSL	Mejoría síntomas RA/C		Mejoría síntomas asma		Efecto clínico sostenido		Efecto modulador
Indicada para	Adultos	Niños	Adultos	Niños	Adultos	Niños	Adultos	Niños
Gramíneas (GRAZAX®; GRASTEK)	Sí	Sí	No	No	Sí	Sí	Sí	Sí
Gramíneas-5-tipos (OROLAIR®)	Sí	Sí	No	No	Sí	No	No	No
Ambrosía (RAGWITEK®)	Sí	No	No	No	No	No	No	No
Cedro (CEDACURE®)	Sí	Sí	No	No	No	No	No	No
Ácaros (ACARIZAX®)	Sí	Sí	Sí	No	No	No	No	No
Ácaros (ACTAIR®)	Sí	Sí	No	No	No	No	No	No

RA: rinitis alérgica; C: conjuntivitis.

Objetivos en el desarrollo de la inmunoterapia sublingual^42,43

Los tres objetivos clave para el desarrollo de las tabletas de ITSL son los siguientes:

• Prevención de los síntomas alérgicos: eficacia en la primera temporada con exposición al alérgeno después del inicio de la ITA tras algunos meses de tratamiento;
• Efecto clínico sostenido: mantenimiento de la eficacia clínicamente relevante durante 2-3 años de tratamiento diario continuo; y
• Efecto modulador: eficacia sostenida significativa y clínicamente relevante en los años posteriores a la suspensión del tratamiento.
  
  

Inmunoterapia sublingual

La tableta de ITSL es una formulación farmacéutica —liofilizado oral— que contiene alérgenos estandarizados y que se desintegra en la boca. Las tabletas ITSL se han desarrollado para la rinoconjuntivitis alérgica a polen de cedro, polen de hierba, polen de ambrosía y polen de árboles y para la rinoconjuntivitis y el asma alérgicas a ácaros del polvo doméstico (D. pteronyssinus, D. farinae) (Tabla 1)

Las tabletas de ITSL son una alternativa a la ITSC que proporciona los beneficios de la ITA sin el coste y las molestias de las visitas frecuentes al centro sanitario, sin la incomodidad de las inyecciones y, como veremos más adelante, con menos efectos secundarios⁵.

Mecanismo de acción de la ITSL

Los mecanismos subyacentes a la ITA son complejos y solo se conocen parcialmente⁴⁴. Los aspectos más novedosos de los últimos años son los avances en la comprensión de las células linfoides innatas (ILC), incluida la participación de las de tipo 2 en el desarrollo de la inflamación alérgica de las vías respiratorias y la contribución de las de tipo 3 a la tolerancia inmune mediada por células B reg⁴⁵. En relación con el mecanismo de acción de la ITSL, la idea original se apoyaba en que la administración sublingual debía lograr una rápida absorción del alérgeno a través de la mucosa sublingual. Sin embargo, los estudios de biodistribución con alérgenos radiomarcados en humanos han demostrado que la absorción sistémica del alérgeno a través de la mucosa oral fue insignificante. Por lo tanto, el efecto clínico debe ser atribuido a la interacción local del alérgeno con el sistema inmune de la mucosa^46,47. Aunque existen muchas lagunas de conocimiento, un posible mecanismo de la inmunoterapia sublingual es que el contacto del alérgeno con la mucosa oral da como resultado el desarrollo de tolerancia a través de la interacción de células dendríticas, células de Langerhans y células T dentro la mucosa o en los ganglios linfáticos regionales⁴⁸. Por otro lado, tras la permanencia de la ITSL 1-2 minutos debajo de la lengua, se recomienda que se trague la tableta; después de la deglución, el alérgeno se degrada en el tracto gastrointestinal y solo pasan al torrente sanguíneo las trazas de la proteína nativa³⁷.

RESULTADOS EN ASMA CON LAS TABLETAS DE ITSL FRENTE A ÁCAROS DEL POLVO DOMÉSTICO: REVISIÓN DE LA LITERATURA

Acarizax® (ALK, Hørsholm, Dinamarca), también denominada Odactra® en EE.UU. y Miticure® en Japón, es la única tableta de ITSL aprobada en Europa para el tratamiento del asma alérgica. Contiene extractos producidos por un proceso controlado que permite el uso de fracciones corporales y fecales de D. farinae y D. pteronyssinus para lograr una relación 1:1:1:1 entre los alérgenos Der f 1/2 y Der p 1/2. Con una proporción igual y controlada de los cuatro alérgenos principales, el uso de partículas corporales y fecales garantiza que el contenido de cada tableta tenga el rango más amplio posible de alérgenos de ácaros de polvo doméstico a los que el paciente se sensibiliza con mayor frecuencia^49,50. A continuación nos centraremos en los resultados de su desarrollo clínico.

REDUCCIÓN DEL USO DE MEDICACIÓN INHALADA

Mosbech et al.⁵¹ incluyeron en su estudio a 604 pacientes adolescentes y adultos con asma de leve a moderada y alergia a los ácaros, y se asignaron al azar (1:1:1:1) a uno de los cuatro brazos de tratamiento (tres dosis de inmunoterapia sublingual frente a ácaros domésticos: 1, 3 o 6 unidades SQ®-HDM y placebo). El objetivo primario fue valorar la reducción de corticoides inhalados (ICs) tras un año de tratamiento con la ITA. El uso de ICs se midió y se ajustó en la visita basal y al final del ensayo, como la mínima dosis de ICs que mantenía el control. Estos autores encontraron que, tras un año de tratamiento, los pacientes que habían recibido la dosis de 6 SQ®-HDM utilizaban una cantidad significativamente menor de ICs (81 μg/día, p < 0,004, correspondiente a una reducción del 42%). En un posterior análisis post-hoc⁵², se valoró la reducción de ICs, el control y la calidad de vida en los pacientes con asma en tratamiento con 400-800 μg/día de budesonida y puntuaciones en el ACQ (Asthma Control Questionnaire) de 1-1,5 (es decir, asma parcialmente controlada). Se incluyó a 108 sujetos en el análisis y se observó una reducción media de 327 μg/día de ICs (p < 0,0001), encontrando mayor beneficio de la inmunoterapia sublingual en este grupo de pacientes frente a los más leves, así como en el control de la enfermedad y en la calidad de vida.

REDUCCIÓN DE AGUDIZACIONES

Tras los resultados de los anteriores trabajos, se decidió realizar un ensayo clínico en fase III (estudio MITRA)⁵³ para valorar el efecto del tratamiento con inmunoterapia sublingual frente a ácaros del polvo doméstico en las exacerbaciones asmáticas en sujetos con asma parcialmente controlada. Para ello, se incluyó a pacientes adultos con sensibilización a ácaros e historia clínica compatible con rinitis alérgica y asma de al menos un año de evolución. El asma no debía estar controlada en el momento de la inclusión, con ACQ de 1-1,5 a pesar de tratamiento con budesonida o equivalente a dosis de 400-1.200 μg/día, y solo se incluyó a sujetos con FEV₁ ≥ 70%. El estudio MITRA es un ensayo de doble ciego controlado con placebo, realizado en 109 sitios en 13 países europeos y en el que se incluyó a más de 800 pacientes, a los que se aleatorizó en tres ramas de tratamiento (1:1:1): 6 unidades SQ®-HDM, 12 unidades SQ®-HDM y placebo. El objetivo primario era evaluar el tiempo hasta la primera agudización moderada o grave durante el periodo de reducción de ICs. Los objetivos secundarios fueron valorar cambios en el control y en la calidad de vida, cambios en la IgG4 y los efectos secundarios. Tras un año de tratamiento con las tabletas sublinguales frente a ácaros, el tratamiento con ICs se redujo en un 50% a los tres meses, seguido de una retirada completa a los seis meses en pacientes que no tuvieron agudizaciones. La gráfica de Kaplan-Meier del análisis de eficacia mostró una reducción estadísticamente significativa de las crisis de asma para ambas dosis de tratamiento versus placebo (0,72 [95% CI, 0,52-0,99] para el grupo 6 SQ®-HDM, p = 0,045, y 0,69 [95% CI, 0,50-0,96] para el grupo 12 SQ®-HDM, p = 0,03). El tamaño del efecto clínicamente relevante predefinido fue una razón de riesgo igual o inferior a 0,7 (correspondiente a una reducción del riesgo del 30% o más). Esto se cumplió para las dosis de 6 y 12 SQ®-HDM. Además, se encontró un mayor número de agudizaciones (y más tempranas) en el grupo del placebo, y la diferencia del efecto entre placebo y tratamiento activo se hizo más evidente inmediatamente después de la reducción de los ICs. El tiempo real hasta la primera agudización experimentada por el 25% de los sujetos fue de alrededor de 100 días para placebo, de 170 días para 6 SQ®-HDM y de más de 180 días para 12 SQ®-HDM. Las tabletas SQ®-HDM también redujeron el riesgo de una primera crisis de asma de moderada a severa asociada con deterioro de los síntomas de asma, que fue el objetivo secundario clave.

EFECTOS SECUNDARIOS OBSERVADOS

En los ensayos clínicos con las tabletas de inmunoterapia sublingual frente a ácaros del polvo doméstico en sujetos con asma, en general el porcentaje de pacientes con eventos adversos relacionados con el tratamiento fue claramente dependiente de la dosis^51,53. Sin embargo, no se registraron reacciones alérgicas sistémicas graves. Los eventos adversos más frecuentes fueron el prurito oral de leve a moderado (13% para el grupo 6 SQ®-HDM, 20% para el grupo 12 SQ®-HDM y 3% para el grupo placebo), edema bucal e irritación de garganta, con un inicio rápido en los primeros 1-2 minutos tras la primera toma de la medicación. Los eventos más frecuentes se resolvieron en 30-60 minutos. Además, el tiempo de desaparición completa de los efectos adversos fue de 4,5 días para el prurito oral, de 7 días para la irritación de la garganta y de 23 días para el edema bucal. También las tasas de interrupción observadas (3-6%) debidas a eventos adversos relacionados con el tratamiento fueron similares a las observadas en otros programas de desarrollo de inmunoterapia. De hecho, las reacciones locales generalmente no requieren ningún tratamiento y son más un problema de tolerabilidad que de seguridad. Aun así, las reacciones alérgicas sistémicas son posibles con las tabletas de ITSL. Sin embargo, hasta la fecha no se han registrado reacciones de este tipo potencialmente mortales o graves asociadas con las tabletas de ITSL. De hecho, en todo el programa de desarrollo clínico de las tabletas de ITSL de ALK (gramíneas, ambrosía y ácaros), que representa a más de 8.000 pacientes tratados, solo se han registrado 11 reacciones alérgicas sistémicas (el 0,1%). Por ello, las tabletas de ITSL ofrecen un perfil de seguridad adecuado para el tratamiento en el domicilio y no requieren titulación ascendente.

Estudios en vida real

Recientemente se ha publicado un estudio en condiciones de vida real en Japón⁵⁴, en el que se ha incluido a 102 asmáticos con rinitis y alergia a ácaros del polvo doméstico que fueron aleatorizados para recibir ITSL (6 SQ®-HDM —en Japón es esta la dosis aceptada para su comercialización—) más farmacoterapia sintomática, o bien tratamiento sintomático solo, durante 48 semanas. Se midieron, al inicio y al final del estudio, los niveles de FeNO (fracción espirada de óxido nítrico), la función pulmonar, la tomografía computarizada (TC) y los síntomas clínicos. En este trabajo la ITSL demostró, en comparación con la farmacoterapia convencional, mejoría de la función pulmonar (FEV₁) (p < 0,001) y de los síntomas (p < 0,05), y una reducción significativa de los niveles de FeNO (p < 0,01) y de parámetros de obstrucción bronquial (área de la pared de la vía aérea / área de la superficie corporal: p < 0,001; espesor de la pared: p < 0,001; porcentaje área de la pared: p < 0,01; aumento del área luminal: p < 0,05). A pesar de los interesantes resultados, debemos tener en cuenta que el estudio tiene la limitación de ser un estudio en vida real, sin control con grupo placebo y sin ser ciego al investigador.

ESTUDIOS FARMACOECONÓMICOS

Se han realizado diferentes estudios para valorar la rentabilidad de la tableta de ITSL frente a ácaros de polvo doméstico, y se encuentra que aunque el coste directo del fármaco es mayor que el de la de la ITSC^55,56, al agregar los costes indirectos al modelo se observan ahorros totales con el tratamiento con tabletas de ITSL SQ®-HDM⁵⁵, por lo que el tratamiento con ITSL es una opción de tratamiento rentable para los pacientes con asma alérgica^57,58.

¿QUÉ DICEN LAS PRINCIPALES GUÍAS?

En 2017, por primera vez, la guía GINA destacaba la necesidad de tratar el componente alérgico del asma. Así, se recomendaba la inmunoterapia sublingual como tratamiento complementario para pacientes con asma alérgica a ácaros del polvo doméstico (en los escalones 3 y 4)⁴. Esta recomendación se basa en los resultados del ensayo MITRA⁵³ y se expresaba de la siguiente manera: “Considere agregar ITSL en pacientes adultos con asma y rinitis alérgica a ácaros del polvo que tienen exacerbaciones a pesar del tratamiento con ICs, siempre que el FEV₁ sea mayor al 70% previsto”.

Así, la ITA hace su entrada oficial en el campo del manejo del asma preservando el control de los síntomas y minimizando los efectos secundarios. Además, las recomendaciones destacan la posibilidad de una reducción del tratamiento inhalado después de un período determinado sin exacerbaciones, lo que en este contexto significa una reducción de los ICs.

Del mismo modo, ya en la GEMA 4.2⁵⁹ se resalta el estudio de Virchow⁵³ sobre el efecto de la ITSL con las tabletas frente a ácaros en la reducción de agudizaciones asmáticas, y se recomienda “considerar la inmunoterapia con extractos alergénicos estandarizados, priorizando aquellos que tengan la consideración de medicamento registrado (p. ej., inmunoterapia sublingual con extracto alergénico estandarizado de ácaros del polvo doméstico)”, así como que “cuando existan diversas alternativas de inmunoterapia disponibles, se debería priorizar el uso de aquellos extractos alergénicos que tengan la consideración de medicamento registrado con eficacia, seguridad y calidad bien establecidas”. Además, la GEMA 5.0 recomienda su uso en los escalones 1-4.

La seguridad de las tabletas de ITSL no se ha evaluado en pacientes con asma grave, inestable o no controlada, por lo que la ITSL está contraindicada en estas situaciones.

ASPECTOS PRÁCTICOS DEL TRATAMIENTO CON TABLETAS CON ITSL

Podría decirse que la ITA representa una forma de medicina personalizada⁶⁰ y que, por ello, una adecuada elección del paciente para su prescripción influirá directamente en su eficacia, así como en la percepción por el paciente de sus beneficios. Al ser un tratamiento a largo plazo, es crucial identificar el momento adecuado para iniciarla y el paciente idóneo para su uso⁶¹.

En general, se recomiendan tres directrices básicas para considerar el uso de ITSL:

• Pacientes con sensibilización verificada que se correlacione con los síntomas clínicos.
• Pacientes en quienes evitar el alérgeno no es posible, es inadecuado o es insuficiente.
• Disponibilidad de extractos alergénicos de alta calidad.

En relación con la elección adecuada del paciente, se ha demostrado evidencia a favor de usar la ITA en niños y adultos con síntomas de alergia respiratoria, ya sea rinitis, rinoconjuntivitis, asma o su combinación, tanto con el objetivo de reducir síntomas y uso de medicamentos como para mejorar el control de la enfermedad. Específicamente en asma se recomienda iniciar la ITA solo en aquellos pacientes con enfermedad leve o moderada controlada, ya que el riesgo de reacciones adversas se incrementa considerablemente cuando la enfermedad es grave o no está bajo control⁶¹.

El tratamiento con tabletas de ITSL contra ácaros del polvo doméstico puede iniciarse en cualquier época del año⁵. La primera dosis debe administrarse bajo supervisión médica, seguida de al menos un período de observación de 30 minutos. Las pautas actuales de inmunoterapia recomiendan un tratamiento continuo durante tres años para permitir el desarrollo del efecto modulador de la enfermedad. Por ello, como con cualquier tratamiento a largo plazo, la adherencia terapéutica es clave para la eficacia de la ITA, por lo que antes de prescribirla se debería determinar la capacidad del paciente para cumplir con el tratamiento diario con tabletas de ITSL. Para mayor información, la Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica (EACCI) ha desarrollado una guía de práctica clínica que proporciona recomendaciones basadas en la evidencia para el uso de la ITA frente a ácaros del polvo doméstico como tratamiento adicional para el asma alérgica²⁷.

Finalmente, la principal necesidad insatisfecha en la historia de la ITA es la de biomarcadores predictivos de eficacia³⁷. Existen varios marcadores biológicos clínicos de eficacia actual (síntomas, IgG4, citocinas…)^62,63, pero aún no podemos predecir a nivel individual quién responderá favorablemente.

La ITSL en la era COVID-19

En el momento en que se escribe este manuscrito (julio de 2020) nos encontramos inmersos en una pandemia debida al SARS-CoV-2, con más de 13 millones de afectados⁶⁴. Esta circunstancia está desafiando el rendimiento y la eficiencia de los sistemas sanitarios, que se han visto colapsados, por lo que parece fundamental la reorganización de los sistemas para una adecuada asignación de los recursos.

La ITSL con comprimido liofilizado es un tratamiento de una vez al día. Además, después de que se haya administrado la primera dosis bajo supervisión médica y se tolere adecuadamente, las dosis posteriores pueden ser autoadministradas en el domicilio del paciente, lo que disminuye desplazamientos a los centros sanitarios, abaratando costes⁵ y mejorando la seguridad frente al contagio de SARS-CoV-2. Además, este tipo de inmunoterapia permite no suspender el tratamiento en caso de nuevas oleadas y nuevos confinamientos y es una alternativa válida y segura para pacientes que iban a iniciar una terapia con ITSC⁶⁵.

Conclusiones

Desde un punto de vista histórico, en las últimas tres décadas se ha producido un desarrollo impresionante de la ITSL en comparación con la historia de un siglo de la ITA en general, con una clara mejoría de la eficacia, la seguridad y el papel de las preparaciones alergénicas estandarizadas.

La tableta de ITSL SQ®HDM ha demostrado ser un tratamiento eficaz en asmáticos con alergia a ácaros del polvo doméstico, con reducción de las agudizaciones y de la dosis de corticoides inhalados. El tratamiento es bien tolerado y compatible con la administración domiciliaria, con la excepción de la primera dosis, que debe tomarse bajo supervisión médica. Por ello, la evidencia actual respalda que las tabletas de ITSL frente a ácaros puedan considerarse como un tratamiento complementario en el asma alérgica, recomendado por las principales guías.

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