Revista-Asma-2020-03-04

Muñoz Esquerre M, Romero Ortiz A, Cabrerizo Carreño H. Rev Asma. 2020;5(3):103-105

Innovación en asma grave: proyectos ganadores.

Espirometría domiciliaria: más realidad, menos ficción

Autores

Mariana Muñoz Esquerre, Ana Romero Ortiz, Héctor Cabrerizo Carreño
Unidad Funcional de Asma, Servicio de Neumología, Hospital Universitari de Bellvitge. Barcelona, España


Proyecto ganador de la categoría “Implementados” del concurso Innovación en Asma Grave. Nuevas Fórmulas Asistenciales, impulsado por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) con el patrocinio de AstraZeneca.

Introducción

El asma es una enfermedad inflamatoria de la vía aérea que cursa con una hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable al flujo aéreo, total o parcialmente reversible1. Los objetivos principales del tratamiento del asma son alcanzar el control de los síntomas manteniendo unos niveles de actividad normales, reducir al mínimo el riesgo futuro de exacerbaciones, prevenir el desarrollo de una limitación crónica al flujo aéreo y evitar los efectos secundarios asociados al tratamiento1. Si bien la sospecha diagnóstica se basa en la historia clínica del enfermo, resultan necesarios datos objetivos que valoren la variabilidad de la función pulmonar y la inflamación en la vía aérea1,2.

La espirometría forzada provee información objetiva útil tanto en el diagnóstico de la mayoría de enfermedades respiratorias como en la monitorización de la salud pulmonar, siendo en la actualidad la prueba más utilizada para la medición de la función pulmonar3,4. En el caso específico del asma, los pacientes con una función pulmonar deteriorada —medida por el volumen espirado máximo en el primer segundo o FEV1— presentan un mayor riesgo de exacerbaciones5,6, razón por la que este parámetro resulta esencial para la evaluación del futuro riesgo. Por su parte, la prueba broncodilatadora (PBD) hace referencia a la evaluación de los parámetros de la función pulmonar antes y después de la administración de un broncodilatador de acción corta, requiriéndose un cambio significativo para ser considerada positiva7. En el caso de los pacientes con asma, la presentación de una PBD positiva podría ser un indicador de riesgo futuro de exacerbaciones6. Por todo ello, el análisis de estos dos parámetros —grado de obstrucción y reversibilidad en la PBD— marcan la toma de decisiones de escalada o desescalada terapéutica y otras intervenciones, pudiendo concluirse que la realización de la espirometría forzada con test broncodilatador resulta fundamental en el asma8.

En este contexto, el empleo de la espirometría, dado que se trata de una prueba no invasiva y de bajo coste de realización, se encuentra ampliamente distribuido3,4. Sin embargo, este empleo implica disponer de unos equipos especiales de función pulmonar que requieren calibraciones periódicas, unos espacios físicos adecuados, personal entrenado y una gran colaboración del paciente, que debe esforzarse de manera especial en las maniobras respiratorias que se llevarán a cabo para que la prueba sea considerada válida3,4. En consecuencia, la realización de la espirometría depende tanto de su programación por el centro (gabinetes y consultas externas) como de la disponibilidad del personal, por ser una prueba dirigida y supervisada en su totalidad por un técnico entrenado. Un problema al que se aúna la obligación para el paciente de desplazarse al centro según la programación de la prueba, con los tiempos de espera asociados y la pérdida de tiempo laboral que ello conlleva.

Es más; en el actual contexto de pandemia por la COVID-19, este tipo de pruebas respiratorias han sido consideradas como procedimientos de alto riesgo por la alta aerosolización que genera tanto la espirometría como la administración in situ del fármaco broncodilatador9. Tanto es así que los protocolos hospitalarios establecen la necesidad de descartar la infección por COVID-19 (PCR negativa o resultados negativos en cuestionarios predefinidos sobre síntomas o contactos COVID-19) en todo paciente que vaya a someterse a una espirometría con PBD. Además, el personal responsable de la realización de estas pruebas debe vestir un equipo de protección individual adecuado y las áreas donde se realizan las espirometrías deben contar con un sistema de ventilación adecuado. Es decir, se han establecido medidas rigurosas para evitar contagios entre pacientes y disminuir el riesgo del personal encargado de su realización. Toda esta coyuntura ha provocado que la realización de estas pruebas se haya visto significativamente mermada y existan grandes listas de espera. De hecho, las espirometrías que se vienen realizando hoy en día son en muchas ocasiones producto de la priorización de pruebas a enfermos específicos, omitiéndose su uso en un gran número de pacientes de menor gravedad que podrían también beneficiarse de esta valoración funcional.

Definición del proyecto

El proyecto Espirometría domiciliaria: más realidad, menos ficción es un programa en el que la espirometría forzada y la PBD son realizadas por el propio paciente en el domicilio, manteniendo siempre los controles de calidad exigibles y a un coste razonable y asumible para el centro. En consecuencia, el programa permite asegurar la continuidad y la excelencia asistencial en los pacientes con asma grave, adaptadas a la realidad actual y factibles en cualquier contexto epidemiológico; disminuir las listas de espera de programación de los centros o gabinetes donde se realizan habitualmente estas pruebas; reducir el tiempo laboral perdido y mejorar la adecuación de la atención a la vida cotidiana de los pacientes; involucrar al paciente en el proceso de evaluación de su enfermedad; y disminuir el riesgo de infección entre pacientes y personal sanitario frente a cualquier enfermedad infecciosa que se transmita por aerosol o gotas.

Uso compartido

Si bien en la actualidad se dispone de una amplia variedad de espirómetros portátiles comercializados10, un gran número de estos dispositivos no ofrecen datos de reproducibilidad ni aceptabilidad de las maniobras espirométricas, altamente necesarios a la hora de interpretar los resultados11. Por su parte, los espirómetros que ofrecen estos datos tienen un mayor coste económico, por lo que su adquisición para el uso estrictamente individual de cada paciente resultaría inasumible para el sistema.

El presente proyecto consiste en un programa de préstamo (entrega y devolución) a los pacientes con asma grave de un espirómetro validado para su uso clínico. Para ello se requiere contar con un número definido de equipos de espirometría que permitan un uso compartido, así como que el gasto económico resulte asumible, dado que el número de pacientes beneficiarios del programa sería, en principio, ilimitado. Por ello, y en primer lugar, debe identificarse a aquellos pacientes que, según la técnica espirométrica previamente demostrada y sus posibles habilidades con la tecnología digital, puedan beneficiarse de este circuito de espirometría domiciliaria. Así, una vez cumplido este requisito, se pondría en marcha el circuito: entrega e instrucciones de uso del equipo portátil, realización por el paciente de las maniobras espirométricas en la comodidad de su domicilio, devolución del equipo y descarga de la información. De manera adicional, se solicitará al paciente que valore su grado de satisfacción y la facilidad de uso, así como que proponga sugerencias para mejorar el circuito.

Una vez descargada la información, el médico tratante tendrá a su disposición la prueba para la valoración de la calidad y la interpretación de los resultados. Adicionalmente, algunos de los equipos portátiles permitirían realizar el análisis de la pulsioximetría nocturna con la adaptación de un sensor de oxímetro. Por tanto, en aquellos pacientes en los que se sospecha la presencia de apneas obstructivas del sueño u otra patología relacionada con la desaturación nocturna, el programa posibilita la realización de este análisis adicional de una manera sencilla.

Indicadores

  1. Nivel de calidad de la espirometría forzada definida por criterios ATS/ERS3.
  2. Porcentaje de realización de la espirometría forzada basal domiciliaria con éxito.
  3. Porcentaje de realización de la PBD domiciliaria con éxito.
  4. Tiempo requerido para la realización de la prueba.
  5. Tiempo requerido para la explicación de la prueba y la posterior descarga de datos.
  6. Número de pruebas realizadas por cada espirómetro en los primeros seis meses desde el inicio del programa.
  7. Número de pruebas que tuvieron que realizarse en el centro por fallo o mala calidad de las pruebas domiciliarias.
  8. Valoración subjetiva (escala 0-10 puntos) en la facilidad de uso del espirómetro.
  9. Valoración de la satisfacción por parte del paciente.

Resultados

La valoración del proyecto y la decisión sobre su continuidad (aceptación final, aceptación parcial dependiente de implementación de cambios o suspensión del circuito) se realizará en función de los resultados obtenidos en los indicadores a los seis meses del inicio del programa. Se elaborará un informe final con todos los resultados obtenidos, que se difundirán mediante comunicación científica.

Bibliografía

  1. Plaza V (coord.). Guía Española para el Manejo del Asma 5.0 (GEMA 5.0). Madrid: Luzán 5; 2020. [Último acceso: 1 julio 2020]. Disponible en: https://www.separ.es/node/1827.
  2. Brigham EP, West NE. Diagnosis of asthma: diagnostic testing. Int Forum Allergy Rhinol. 2015;5:S27–30. doi: 10.1002/alr.21597.
  3. García-Río F, Calle M, Burgos F, Casan P, Del Campo F, Galdiz JB, et al. Espirometría. Arch Bronconeumol. 2013;49:388–401. doi: 10.1016/j.arbres.2013.04.001.
  4. Graham BL, Steenbruggen I, Miller MR, Barjaktarevic IZ, Cooper BG, Hall GL, et al. Standardization of Spirometry 2019 Update. An Official American Thoracic Society and European Respiratory Society Technical Statement. Am J Respir Crit Care Med. 2019;200:e70–e88. doi: 10.1164/rccm.201908-1590ST.
  5. Fuhlbrigge AL, Kitch BT, Paltiel AD, Kuntz KM, Neumann PJ, Dockery DW, et al. FEV(1) is associated with risk of asthma attacks in a pediatric population. J Allergy Clin Immunol. 2001;107:61–7. doi: 10.1067/mai.2001.111590.
  6. Osborne ML, Pedula KL, O’Hollaren M, Ettinger KM, Stibolt T, Buist AS, et al. Assessing future need for acute care in adult asthmatics: the Profile of Asthma Risk Study: a prospective health maintenance organization-based study. Chest. 2007;132:1151–61. doi: 10.1378/chest.05-3084.
  7. Tristán Alonso A. Prueba broncodilatadora. Rev Asma. 2016;1:60–7.
  8. Tantisira KG, Fuhlbrigge AL, Tonascia J, Van Natta M, Zeiger RS, Strunk RC, et al.; Childhood Asthma Management Program Research Group. Bronchodilation and bronchoconstriction: predictors of future lung function in childhood asthma. J Allergy Clin Immunol. 2006;117:1264–71. doi: 10.1016/j.jaci.2006.01.050.
  9. Richardson CH, Orr NJ, Ollosson SL, Irving SJ, Balfour-Lynn IM, Carr SB. Initiating home spirometry for children during the COVID-19 pandemic - A practical guide. Paediatr Respir Rev. 2021;S1526–0542(21)00004-X. doi: 10.1016/j.prrv.2021.02.001. Online ahead of print.
  10. Giner J, Casan P. La espirometría en el domicilio del paciente: una tecnología al alcance de la mano. Arch Bronconeumol. 2004;40:39–40. doi: 10.1016/s1579–2129(06)60190-0.
  11. Kupczyk M, Hofman A, Kołtowski Ł, Kuna P, Łukaszyk M, Buczyłko K, et al. Home self-monitoring in patients with asthma using a mobile spirometry system. J Asthma. 2021;58:505–11. doi: 10.1080/02770903.2019.1709864.

Castilla Martínez M, Flores Martín I, Valverde Molina J, Lozano Vicente D. Rev Asma. 2020;5(3):106-108

Innovación en asma grave: proyectos ganadores

Programa de seguimiento personalizado del asmático mediante un gestor de casos y las nuevas tecnologías

Autores

Manuel Castilla Martíneza, Isabel Flores Martínb, José Valverde Molinac, Desirée Lozano Vicentea

a Servicio de Neumología, Hospital General Universitario Los Arcos del Mar Menor. Murcia, España
b Servicio de Alergología, Hospital General Universitario Los Arcos del Mar Menor. Murcia, España
c Unidad de Neumología Pediátrica, Hospital General Universitario Los Arcos del Mar Menor. Murcia, España

Proyecto ganador de la categoría “Sin implementar” del concurso Innovación en Asma Grave. Nuevas Fórmulas Asistenciales, impulsado por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) con el patrocinio de AstraZeneca.

Introducción

El asma es una enfermedad altamente heterogénea y variable1. Si bien un gran número de pacientes permanece estable durante largos periodos de tiempo, muchos enfermos experimentan una gran fluctuación de sus síntomas habituales, existiendo además una cifra no desdeñable de casos que, pese a tener escasa expresividad diaria, precisan atenciones frecuentes por exacerbación2. Además, el control y la gravedad del asma pueden experimentar importantes variaciones en el tiempo en un mismo paciente3, no resultando el actual modelo de seguimiento en la consulta especializada, con revisiones programadas con meses de antelación, adecuado a esta variabilidad (Figura 1).

Figura 1.
Modelo actual de seguimiento

En consecuencia, puede afirmarse que el actual modelo asistencial del asma se encuentra obsoleto, no habiéndose logrado adaptar los recursos a las demandas de los pacientes, lo que se traduce en bajas tasas de adherencia y control4,5. A ello se aúna la compleja situación por el colapso asistencial derivado de la pandemia de la COVID-196, requiriéndose alternativas que permitan mejorar la calidad asistencial del paciente asmático y, al mismo tiempo, reduzcan la carga del especialista, optimicen la coordinación del trabajo en los distintos niveles asistenciales y minimicen los desplazamientos de los enfermos a los centros sanitarios. En este sentido, la telemedicina puede ayudar al especialista a mejorar el control de la enfermedad y la calidad de vida de los pacientes con asma a través de una atención más personalizada6,7.

Definición del proyecto

El Programa de seguimiento personalizado del asmático mediante un gestor de casos y las nuevas tecnologías propone un cambio de paradigma en el seguimiento del paciente con asma, centrado en las necesidades individuales, en el que el neumólogo coordinaría una red asistencial con diferentes profesionales sanitarios apoyada en la telemedicina. La pandemia de la COVID-19, además de colapsar el antiguo modelo asistencial, ha demostrado la posibilidad de la implementación de este cambio6.

El proyecto consistirá en la implantación de un programa de tele-medicina para el seguimiento del paciente asmático, basado en la asistencia personalizada a través de un gestor de casos y en la teleconsulta desde atención primaria (Figura 2). Se incluirán pacientes con un seguimiento de al menos seis meses en la unidad de asma y que no se encuentren en proceso de reevaluación diagnóstica o presenten comorbilidades relevantes no controladas (ver criterios completos de inclusión y exclusión en la Tabla 1).

Figura 2. 
Red asistencial del programa de seguimiento personalizado


Tabla 1. 
Criterios de inclusión y exclusión del programa

Inclusión

Pacientes ≥ 18 años de edad con diagnóstico de asma según criterios de GEMA.

Seguimiento previo de al menos 6 meses en la unidad de asma, que no se encuentren en proceso de reevaluación del diagnóstico o presenten comorbilidades no controladas.

Aptitudes para el manejo de las tecnologías empleadas.

Consentimiento del paciente.

Exclusión

Pacientes hipo- e hiperperceptores.

Limitaciones para la compresión o el seguimiento del protocolo.

Una vez seleccionado, el paciente candidato será valorado en la visita inicial por el especialista en asma, que diseñará un plan de acción para la toma de decisiones por el paciente y unas instrucciones más completas para guiar la actuación del gestor de casos. Dado que el seguimiento se realizará a demanda del paciente o cuando el gestor de casos detecte una pérdida de control (mediante cuestionarios que recibirá periódicamente) o una baja adherencia (a través de la revisión activa de la retirada de medicación en la receta electrónica), no se programarán revisiones periódicas con el neumólogo. En caso de no recibir cuestionarios de control, el gestor de casos contactará directamente con el paciente para conocer el grado de control de su asma mediante entrevista clínica.

El paciente seguirá el plan de acción, sobre el que se incidirá en cada valoración, reforzándose en la medida de lo posible la educación en el automanejo del asma y revisándose periódicamente la técnica de uso de la terapia inhalada.

El contacto del paciente con el gestor de casos se realizará a través de una app con opción de videollamada, disponiendo como alternativas de una dirección de correo electrónico y un teléfono de contacto. Asimismo, el gestor de casos podrá acceder a los recursos sanitarios de forma presencial con el médico de atención primaria, ofreciéndose a ambos profesionales fácil acceso al experto en asma mediante contacto directo (gestor de casos) o consulta de caso telemática (médico de atención primaria).

El gestor de casos procederá según las instrucciones diseñadas por el neumólogo. Ambos profesionales llevarán a cabo sesiones clínicas periódicas para replantear el plan de acción y comentar los casos complejos o que requieran una reevaluación de la actitud establecida. En caso de necesidad, el gestor de casos podrá programar una visita presencial con el neumólogo o recomendar al paciente que acuda a atención primaria u hospitalaria en caso de precisar valoración urgente.

Evaluación del proyecto

Se evaluará de forma prospectiva el impacto de la implantación de este programa asistencial sobre la tasa de exacerbaciones y el control del asma durante un año de seguimiento. Para ello, los pacientes se aleatorizarán en un grupo de intervención a través del gestor de casos y otro en el que se procederá según la práctica asistencial habitual. Se compararán los resultados obtenidos a los 6 y 12 meses de seguimiento en las variables principales (número de hospitalizaciones, atenciones en urgencias y consultas no programadas por asma y control del asma según cuestionario ACT8) y secundarias (número de visitas médicas totales por asma, función pulmonar, calidad de vida y adherencia).

Bibliografía

  1. Plaza V (coord.). Guía Española para el Manejo del Asma 5.0 (GEMA 5.0). Madrid: Luzán 5; 2020. [Último acceso: 1 julio 2020]. Disponible en: https://www.separ.es/node/1827.
  2. Janson C, Lisspers K, Ställberg B, Johansson G, Thuresson M, Telg G, et al. Prevalence, characteristics and management of frequently exacerbating asthma patients: an observational study in Sweden (PACEHR). Eur Respir J. 2018;52:1701927. doi: 10.1183/13993003.01927-2017.
  3. González Barcala FJ, De la Fuente-Cid R, Álvarez-Gil R, Tafalla M, Nuevo J, Caamaño-Isorna F. Factores asociados con el control del asma en pacientes de atención primaria en España: el estudio CHAS. Arch Bronconeumol. 2010;46:358–63. doi: 10.1016/j.arbres.2010.01.007.
  4. Olaguibel JM, Quirce S, Juliá B, Fernández C, Fortuna AM, Molina J, et al.; MAGIC Study Group. Measurement of asthma control according to Global Initiative for Asthma guidelines: a comparison with the Asthma Control Questionnaire. Respir Res. 2012;13:50. doi: 10.1186/1465-9921-13-50.
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  6. Almonacid C, Blanco-Aparicio M, Domínguez-Ortega J, Giner J, Molina J, Plaza V; Grupo de trabajo COMETA. Teleconsulta en el seguimiento del paciente con asma. Lecciones tras la COVID-19. Arch Bronconeumol. 2020;57:13–4. doi: 10.1016/j.arbres.2020.10.005.
  7. Chongmelaxme B, Lee S, Dhippayom T, Saokaew S, Chaiyakunapruk N, Dilokthornsakul P. The Effects of Telemedicine on Asthma Control and Patients’ Quality of Life in Adults: A Systematic Review and Meta-analysis. J Allergy Clin Immunol Pract. 2019;7:199–216.e11. doi: 10.1016/j.jaip.2018.07.015.
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