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Inicio > Vol. 8, Núm. 3 (2023) > Marcos

VOL. 8 / N.º 3 / AÑO 2023

Cuestionario AIRQ. Un paso adelante en el control del asma, integrando síntomas y riesgo futuro.

Autores

María Celeste Marcos¹, Carlos Martínez Rivera²

1. Hospital Universitario de La Princesa, Madrid

2. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona

Correspondencia

María Celeste Marcos
Hospital Universitario de La Princesa, Madrid. Calle Diego de León, 62. 28006 Madrid
Tel.: 658 513 039 E-mail:cele141082@hotmail.com

 

Resumen

El AIRQ es una nueva herramienta de control del asma. Se trata de un cuestionario de 10 ítems, dicotómico Sí/No, para valoración de limitación por síntomas y riesgo de exacerbaciones. El resto de cuestionarios disponibles actualmente no contempla las exacerbaciones, solo la dimensión síntomas / calidad de vida. Su atractivo radica en la posibilidad de detectar los pacientes mal controlados con mayor fiabilidad.

Su desempeño respecto al estándar (Asthma Control Test ACT + exacerbaciones) ha sido incluso superior, como demuestra un estudio transversal de 442 pacientes. Tanto su capacidad predictora de exacerbaciones como la buena correlación con los cuestionarios de calidad de vida relacionada con salud y barreras de adherencia, y la fiabilidad del cuestionario corto de recuerdo acerca de los últimos 3 meses, han sido validadas en varios estudios longitudinales con poblaciones más amplias.

El asma mal controlada implica una enorme carga sanitaria en términos de muertes prematuras y deterioro de la calidad de vida, y este problema será aún mayor en el futuro. La utilización de este cuestionario podría impactar significativamente en el manejo de los pacientes con asma, consiguiendo detectar con una mayor fiabilidad los que presentan un elevado riesgo de exacerbaciones, permitiendo intervenir de manera más eficaz en lo que respecta a educación, adherencia, comorbilidades o escalones terapéuticos.

Introducción

La carga sanitaria que significa el asma mal controlada en términos de muertes prematuras y deterioro de la calidad de vida¹, sumado al coste monetario anual por paciente que deben asumir los servicios nacionales de salud², es actualmente un grave problema, tanto a nivel nacional como global³. Los modelos probabilísticos auguran un futuro próximo en el que dicha carga se incrementará aún más⁴. En cierta medida, este problema es “prevenible”, dada su asociación a la falta de un adecuado control de la enfermedad.

Tal como ha establecido GEMA⁵, el control del asma está definido tanto por las manifestaciones diarias (síntomas, utilización de medicación de rescate, limitaciones para la vida cotidiana) como por sus posibles consecuencias en el futuro (exacerbaciones, utilización de corticoides sistémicos, visitas a urgencias u hospitalización y deterioro de la función pulmonar). Todo esto es evaluado en las revisiones periódicas, en las cuales se analizan los dominios mencionados, la tolerancia y adherencia al tratamiento y, a través de la espirometría, la función pulmonar. Respecto a las manifestaciones diarias, habitualmente nos servimos de cuestionarios numéricos simples y validados al español, tales como el Cuestionario de Control del Asma (ACQ)⁶, en el cual una puntuación ≥ 1,5 sugiere asma mal controlada, y el ampliamente conocido ACT⁷, en el cual una puntuación menor a 15 es indicativa de mal control.

Incluso con este abanico de posibilidades a nuestra disposición, existe una sobreestimación del control de nuestros pacientes, no solo en su autopercepción sino también en nuestra valoración como médicos⁸. Posiblemente, uno de los motivos por los que esto ocurre es que herramientas de evaluación de control utilizadas actualmente no tienen en cuenta el historial de exacerbaciones. Para cubrir esta necesidad, se desarrolló un cuestionario de fácil comprensión denominado Asthma Impairment and Risk Questionnaire (AIRQ), compuesto por 10 preguntas, que evalúa los síntomas durante las 2 sianas previas y el número de exacerbaciones en los 12 meses anteriores.

Sin lugar a dudas, el hecho de establecer de manera fiable el grado de control de nuestros pacientes permitirá tomar decisiones adecuadas acerca de su manejo y conseguir mejores resultados en lo que respecta a, principalmente, calidad de vida, número de exacerbaciones y reducción en la utilización de corticoides sistémicos.

Cuestionario AIRQ

En esta revisión, analizaremos por orden cronológico las distintas publicaciones acerca de este tia para facilitar la comprensión del mismo (Tabla 1).

Tabla 1.
Resumen estudios de validación cuestionario AIRQ

Citación	Idioma	Tamaño muestral	Tipo de validez evaluada	Comparaciones (AIRQ vs.)	Correlación/concordancia/ discriminación			Análisis ROC
					Descripción	Valor de r	Valor de p	Descripción	AUC
Murphy et al.12	Inglés	442	De construcción*, clínica**, de criterio***	ACT + exacerbaciones				WC vs. NW/ VPC WC/NWC vs. VPC	0,94 0,93
Beuther et al.13	Inglés	1.112	Clínica	Valoración del médico / propio paciente, ACT	Predicción exacerbaciones		< 0,001
Reibman et al.14	Inglés	1.112	Clínica	Valoración del paciente, SGRQ, mini-AQLQ, AAAQ	AIRQ y percepción paciente   AIRQ y SGRQ AIRQ y mini- AQLQ	0,69 0,74 0,78	< 0,0001 < 0,001 < 0,001
Chipps et al.15	Inglés	1.112	De construcción	AIRQ con recordatorio de exacerbaciones de 3 meses y ACT con exacerbaciones de 3 meses	AIRQ y SGRQ Predicción exacerbaciones		< 0,001 < 0,001
Chipps et al.16	Inglés	1.112	Clínica, de criterio	Valoración del médico / propio paciente, ACT	AIRQ y ACT		< 0,001
Pérez de Llano et al.17	Español	300	De construcción	ACT, ACQ6, valoración del médico				WC vs. NW/ VPC WC/NWC vs. VPC	0,94   0,92

*Validez de construcción: muestra el desempeño del test midiendo el concepto para cuya evaluación fue diseñado. **Validez clínica: exactitud con la cual el test identifica el estatus clínico del paciente. ***Validez de criterio: muestra el nivel de correlación del test con el estándar establecido. SGRQ: Saint George Respiratory Questionnaire. Mini-AQLQ: Mini Asthma Quality of Life Questionnaire. AAAQ: Adult Asthma Adherence Questionnaire

En 2019, George et al.⁹ realizan un estudio transversal cualitativo en 30 pacientes para determinar la facilidad para la comprensión y usabilidad en formato electrónico del Asthma Risk and Impairment Screener. Este cuestionario, patrocinado por AstraZeneca y desarrollado a través de la iniciativa norteamericana US Precision (una red de asesoramiento compuesta por 190 científicos expertos y personal sanitario, pertenecientes tanto a atención primaria como a atención especializada y con experiencia clínica diversa), buscó hacer más sencilla la toma de decisiones conjunta entre el paciente y el proveedor de salud. Se organizaron equipos de 65 asesores en busca de un consenso para desarrollar un cuestionario que permitiera la identificación, la evaluación óptima y el adecuado manejo de pacientes con asma grave mal controlado. Estos asesores revisaron la literatura disponible acerca del control de asma, guías de diagnóstico y manejo y también cuestionarios de control actuales. Tras una serie de paneles Delphi con 140 asesores se alcanzó un acuerdo acerca del número y el contenido de las preguntas propuestas, con un diseño dicotómico de Sí/No. Cada “Sí” puntuaba 1 y todas las respuestas positivas se sumaban para alcanzar una puntuación total, siendo más elevado en los casos de mal control. Se realizó un esfuerzo para que fuera accesible para un nivel medio de comprensión lectora^9,10 y se incluyeron 10 preguntas acerca de la utilización de medicación, síntomas de asma, exacerbaciones, visitas médicas no planificadas, hospitalizaciones y calidad de vida.

En 2020, Murphy et al.¹¹ ponen nombre a esta herramienta compuesta para el control del asma (Asthma Impairment and Risk Questionnaire AIRQ^TM) y seleccionan las 10 preguntas definitivas (7 de limitación en base a síntomas y 3 de riesgo futuro de eventos adversos, dirigidas a síntomas, actividades físicas y sociales, percepción de control del asma, utilización de medicación de rescate, exacerbaciones y utilización de recursos sanitarios). Las 7 primeras, acerca de las últimas 2 semanas, y las 3 últimas, acerca de los 12 meses previos, definiendo tres categorías: “Bien controlado” (Well Controlled o WC) 0‒1 punto, “No controlado del todo” (Not Well Controlled o NWC) 2‒4 puntos y “Muy poco controlado” (Very Poorly Controlled o VPC) 5-10 puntos. Realizan una validación a través de un estudio de desarrollo del cuestionario de tipo transversal en 442 pacientes asmáticos mayores de 12 años (que a su vez estaban participando en un estudio longitudinal de 1 año que mencionarios en los siguientes párrafos). En la comparación con el estándar ACT+ exacerbaciones en los últimos 12 meses, se obtuvo un área bajo la curva (AUC) de la característica operativa del receptor (ROC) de 0,94 para identificar WC vs. NWC/VPC (modelo 1, focalizado en mayor sensibilidad) y 0,93 para identificar WC/NWC vs. VPC (modelo 2, diseñado con mayor especificidad) superando los criterios de ajuste al modelo. Los puntos de corte 0-1, 2-4 y 5-10 fueron los que mejor representaron el asma WC, NWC y VPC, respectivamente. Un punto de corte en la puntuación del AIRQ de 2 o más para distinguir entre WC y los otros dos obtuvo una sensibilidad de 0,90 y el punto de corte de 5, o más, mostró una especificidad de 0,95 para distinguir VPC del resto. Respecto a la función pulmonar, al empeorar la categoría en el AIRQ, lo hacía también la función pulmonar (FEV¹ 87,6% para WC y 81,3% para VPC).Ya estudiando un grupo más amplio de pacientes, Murphy et al.¹² hicieron cumplimentar en una visita única los cuestionarios AIRQ y ACT a 1.113 pacientes en 24 centros en Estados Unidos y analizaron las exacerbaciones que habían sufrido en el año previo. Tanto pacientes como médicos puntuaron además el control en una escala Likert (completamente controlado, bien controlado, algo controlado, muy poco controlado o no controlado). El 30% de los completamente/bien controlados según su médico y el 33% de los pacientes autoevaluados con igual puntuación habían tenido una exacerbación en el año previo. De igual forma, el 30% de los bien controlados según ACT y el 15% de los bien controlados según AIRQ tuvieron una exacerbación en el año previo. Además, para pacientes cuyas puntuaciones indicaban buen control, en el 85% según AIRQ vs. el 70% según ACT, el riesgo de exacerbación fue correctamente identificado.

Entre 2022 y 2023, tras la evaluación observacional longitudinal prospectiva de la cohorte completa de 1.112 pacientes, se publicaron cuatro manuscritos^13-16 que han permitido evaluar la habilidad predictiva, utilidad clínica, capacidad de respuesta y reproducibilidad del AIRQ utilizando las exacerbaciones recogidas mensualmente. Se obtuvo información crítica acerca de las propiedades del cuestionario de manera global, así como de cada pregunta individualmente para la predicción de futuras exacerbaciones.

Comenzando con el primero de los cuatro mencionados, Beuther et al.¹³ evaluaron la capacidad del AIRQ para predecir las exacerbaciones reportadas por los pacientes los últimos 12 meses. Los pacientes completaron el cuestionario AIRQ en la visita inicial y fueron registrando a través de encuestas mensuales online las exacerbaciones. Un 45,5% de los pacientes reportaron ≥ 1 exacerbación y 26,7% ≥ 2 exacerbaciones, porcentajes que fueron diferentes en función del grado de control: WC 28,4% ≥ 1 y 11,1% ≥ 2; NWC 46,3% ≥ 1 y 27,9% ≥ 2; VPC 67,7% ≥ 1 y 45,6 % ≥ 2. El odds ratio (OR) para ≥ 1 exacerbación NWC vs. WC fue 2,1 (intervalo de confianza CI 1,6‒2,9) y el OR para VPC vs. WC fue 4,6 (CI 3,3‒6,5). El OR para ≥ 2 exacerbaciones NWC vs. WC fue 3,1 (CI 2,1‒4,6) y, por último, VPC vs. WC fue 6,1 (CI 4,0‒9,1). Las curvas de Kaplan Meier diostraron una clara diferenciación en el tiempo hasta la primera exacerbación según el grado de control por AIRQ ( p < 0,001), con los pacientes con peor control según AIRQ presentando exacerbaciones de manera más precoz y frecuente que los mejor controlados según el mismo cuestionario. Todo esto demostró un buen nivel predictivo del riesgo de exacerbaciones a lo largo de 12 meses y de la probabilidad de tiempo hasta la primera exacerbación.

En el segundo análisis de la misma cohorte, Reibman et al.¹⁴ evaluaron la validez de construcción del AIRQ a través de correlaciones entre la puntuación total del AIRQ y preguntas de autopercepción (respecto a control global del asma, riesgo de salud por asma y severidad de los síntomas) y mediciones de resultados informados por el paciente (Patient Report Outcomes o PRO) que incluían el cuestionario SGRQ, miniAQLQ y AAAQ (Adult Asthma Adherence Questionnaire). En la medida en que el AIRQ empeoraba, también lo hacían el SGRQ, el miniAQLQ y los valores de AAAQ relacionados con adherencia a corticoides inhalados. Se demostró la validez del AIRQ en relación con la propia percepción del estado de la enfermedad, las PRO específicas de enfermedad y las barreras de adherencia al tratamiento.

En otro trabajo con la misma muestra de 1.112 pacientes, Chipps et al.¹⁵ realizan un estudio de validación del AIRQ utilizando una versión del cuestionario con un periodo de recuerdo menor (los 3 meses previos) para las preguntas de exacerbación, pero manteniendo el de 2 semanas para las de síntomas. Al inicio del estudio, los pacientes completaron el AIRQ teniendo en cuenta las exacerbaciones de los 12 meses previos, ademásás de cuestionarios ACT, SGRQ, valoración global del riesgo de asma, control y severidad de síntomas. A lo largo del seguimiento registraron las exacerbaciones mensualmente. En los meses 3, 6 y 9 se administraron el AIRQ con recuerdo de las exacerbaciones de los 3 meses anteriores, el ACT y las autoevaluaciones globales, repitiéndose el SGRQ solo el mes 6. Como resultado, cada administración con el recordatorio de los 3 meses anteriores clasificó el control del asma de manera similar al estándar de validación (ACT + exacerbaciones en los 3 meses previos). En los meses 3, 6 y 9 el 84,2%, el 86,5% y el 87,6%, respectivamente, de los pacientes clasificados como bien controlados por ACT + exacerbaciones de los últimos 3 meses tenían también asma bien controlada con la puntuación de AIRQ. Para ambas versiones del AIRQ, las puntuaciones del SGRQ fueron mayores con el empeoramiento del control del asma (p < 0,001). En los meses 3, 6 y 9, según esta versión del AIRQ con el periodo de recuerdo más corto, peores niveles de control se asociaron con un mayor porcentaje de pacientes con ≥ 1 o ≥ 2 exacerbaciones en los 3 meses previos y autoevaluaciones globales de los pacientes indicando mayor morbilidad por asma (p < 0,001). Este AIRQ de seguimiento puede ser de utilidad para valorar el impacto de las intervenciones realizadas en los pacientes.

Por último, Chipps¹⁶ realiza un análisis post-hoc de estos 1.112 pacientes, comparando el desempeño del AIRQ con respecto a las valoraciones de pacientes y médicos y los cuestionarios como el ACT para reconocer control del asma y morbilidad. Al inicio, se completaron AIRQ, ACT y tanto médicos como pacientes cumplimentaron también un cuestionario con una escala Likert de 5 puntos. Un 62% de los pacientes se autopuntuaron como bien controlados o completamente controlados y un 54% recibieron la misma puntuación por parte de sus médicos. Según el cuestionario ACT, un 49% de ellos estaban bien controlados y, según el AIRQ, un 35%. Las exacerbaciones en el año previo se experimentaron en un 32% de los que se autopuntuaron como bien controlados o completamente controlados, en un 30% de los que obtuvieron una buena puntuación por parte de los médicos, un 29% de los controlados según ACT y un 15% de los controlados por AIRQ. Esto sugiere una tendencia a sobreestimar el control de asma tanto por parte de los pacientes como de los médicos.

Otro estudio de validación que es imprescindible mencionar es el realizado por el grupo de Pérez de Llano¹⁷, que validó esta herramienta al español. Se llevó a cabo un estudio transversal, observacional y multicéntrico en 10 unidades de asma especializadas de hospitales españoles. Se incluyeron 300 pacientes ≥ 12 años, de los cuales se obtuvo información a través de los informes médicos. Los pacientes completaron AIRQ, ACT, ACQ6 y también se recogió la percepción del grado de control por parte del médico a través de preguntas dirigidas para tal fin. Se utilizaron los dos modelos del trabajo de desarrollo inicial de Murphy¹¹: Modelo 1 ‒ WC vs. NWC/VPC y Modelo 2 ‒ WC/ NWC vs. VPC (Figura 1). Para ambos modelos logísticos, el AIRQ en español se desempeñó bien en relación con el ACT + historial de exacerbaciones, superando los criterios del modelo con curvas ROC de 0,94, para el primer modelo, y 0,92, para el segundo. Un punto de corte ≥ 2 para distinguir WC vs. los diás demostró una sensibilidad de 89,3%, especificidad de 85,9%, valor predictivo positivo (VPP) de 94,1% y valor predictivo negativo (VPN) de 76%. Un punto de corte ≥ 5 mostró una sensibilidad de 74,8%, una especificidad de 91,2%, VPP de 84,8% y VPN de 84,6% para diferenciar VPC del resto. Esta versión localmente adaptada ha demostrado ser una herramienta válida, con similares propiedades para la medición que el instrumento original.

Para finalizar, las publicaciones más recientes son dos resúmenes presentados en el encuentro anual de la American Acemy of Allergy, Asthma and Immunology de 2023, que se desprenden del estudio longitudinal de una misma cohorte de 1.070 pacientes asmáticos. En el primero de ellos, firmado por Murphy¹⁸, se analizó si las puntuaciones de AIRQ en el grupo VPC (puntuación 5-10) podrían diferenciar los niveles de riesgo para exacerbaciones múltiples en los últimos 12 meses y cómo se desempeñaba el cuestionario en comparación con la habilidad predictiva de las características clínicas y los biomarcadores. Se completaron mensualmente formularios online (cursos de corticosteroides relacionados con exacerbaciones del asma, visitas a urgencias y hospitalizaciones). Por cada punto de incremento del AIRQ entre 5 y 10, el riesgo de presentar ≥ 2 o ≥ 3 exacerbaciones en los siguientes 12 meses se incrementaba un 28% (OR 1,28 [CI 1,05-1,57]) y un 34% (OR 1,34 [CI 1,09-1,65]), respectivamente. En el segundo de los trabajos presentados, McCann et al.¹⁹ examinaron la habilidad del AIRQ para predecir exacerbaciones a corto plazo (0-3 meses) y largo plazo (4-12 meses), ampliando el trabajo de Beuther¹³ ya desarrollado previamente en este texto. Se registraron tanto la puntuación del AIRQ como informes mensuales de exacerbaciones. Respecto a las exacerbaciones a corto plazo (entre los meses 0 y 3) de los pacientes que presentaron ≥ 1 exacerbación, un 45,4% pertenecía al grupo VPC. NWC y VPC fueron predictores estadísticamente significativos de exacerbación en comparación con WC. En las exacerbaciones a largo plazo (entre los meses 4 y 12), un 53,4% de los pacientes era VPC. Tanto a corto como a largo plazo, la frecuencia de exacerbación se incrementó con el empeoramiento del control según el AIRQ.

Figura 1.
Curvas ROC para los modelos 1 y 2¹⁷

A) Curva ROC y características de despeño del AIRQ para la cohorte española respecto a la puntuación ACT + exacerbaciones para distinguir WC vs. NWC/VPC (modelo 1); B) Curva ROC y características de desipeño de AIRQ para la cohorte española respecto a la puntuación ACT + exacerbaciones para distinguir WC/ NWC vs. VPC (modelo 2).

Discusión

Tal como hemos podido observar en los trabajos científicos que desgranamos en el texto, este sencillo cuestionario, que consta de tan solo 10 preguntas cuidadosamente seleccionadas, se ha desempeñado incluso mejor que el estándar de cuestionario ACT + exacerbaciones, tanto para diferenciar los pacientes bien controlados de los que no lo están como para discriminar los bien controlados / no controlados del todo de los muy poco controlados, con puntos de corte con elevada sensibilidad y especificidad.

La realización de estudios longitudinales confirmó su habilidad predictiva de futuras exacerbaciones y la buena correlación con los cuestionarios de calidad de vida relacionada con salud y las barreras de adherencia al tratamiento. También diostró la validez del cuestionario corto de recuerdo acerca de los últimos 3 meses para establecer el grado de control.

Una de las virtudes de esta herramienta es que, a pesar de su simplicidad, es capaz de valorar el amplio abanico de cuestiones que experimentan los pacientes con asma, capturando la situación de manera global al incluir su vida social y su limitación para la actividad física.

Otra ventaja del cuestionario derivada de su simplicidad es que permite disponer, en poco tiipo, de información muy importante en el seguimiento de nuestros asmáticos, lo que puede ser muy útil en el contexto de la alta presión asistencial que vivimos en nuestras consultas de asma.

Debemos tener en cuenta también que el AIRQ no es un cuestionario que deba interpretarse linealmente, como una puntuación continua para predecir exacerbaciones, dado que, por cada punto adicional, el OR para exacerbación en los siguientes 12 meses se incrementa exponencialmente¹³.

Su utilidad en la práctica clínica cotidiana radica en la oportunidad que brinda de conseguir una valoración más completa de la situación del paciente, detectando con más exactitud el asma mal controlada¹⁴. De esta manera, si fuera necesario, permitiría llevar a cabo intervenciones educativas, haciendo hincapié, por ejemplo, en la adherencia o incrementando el escalón terapéutico. El poder predictivo de exacerbaciones cobra gran importancia, dados los devastadores efectos de reiterados ciclos de corticoides sistémicos en la salud de los pacientes.

Como limitaciones podemos señalar que el cuestionario ha sido validado en una población restringida solo a mayores de 12 años, siendo una muestra homogénea en términos de raza y etnicidad, en la que el porcentaje de mujeres era mayor que el de hombres. Además, el tipo de respuesta dicotómica tiene una menor sensibilidad que una escala tipo Likert (aunque en este sentido el cuestionario tiene aun así la capacidad de explorar un amplio contenido).

Sería necesario poner a prueba este cuestionario en cohortes de pacientes pertenecientes al nivel de atención primaria con distintos grados de gravedad, también en población de otros países distintos de Norteamérica y en subpoblaciones de interés, como los asmáticos fumadores¹⁴.

Conclusión

Esta herramienta podría impactar significativamente en el manejo de los pacientes con asma, consiguiendo, en cierta medida, reducir la carga de enfermedad que significa un inadecuado control y ahorro en el tiempo requerido en las consultas de asma. Este cuestionario de fácil comprensión, que puede contestar el mismo paciente, permitiría no solo detectar con una mayor fiabilidad los pacientes con elevado riesgo de exacerbaciones y, de esta manera, optimizar sus cuidados, sino también incrementar la toma de conciencia acerca de la importancia de derivar a quien corresponda a un nivel más especializado, en los casos en los que fuera necesario.

Agradecimientos

Los autores agradecen a Jesús Sánchez Tena, del departamento médico de AstraZeneca, su colaboración en la búsqueda bibliográfica.

 

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