Revista-Asma-2019-03-01

Vallejo Domínguez M, Caña Pino A, Díaz Muñoz CL, Apolo Arenas MD. Rev Asma. 2019;4(3):7-83

Repercusiones de los programas de entrenamiento y ejercicio físico en personas asmáticas: revisión bibliográfica

Autores

María Vallejo Domínguez, Alejandro Caña Pino, César Luis Díaz Muñoz, M.ª Dolores Apolo Arenas
Universidad de Extremadura. Departamento de Terapéutica Médico-Quirúrgica.
Área de Fisioterapia. Badajoz, España

Correspondencia

Alejandro Caña Pino
Facultad de Medicina. Avda. de Elvas, s/n. 06071 Badajoz
Tel.: 924 289 300 (86180) E-mail: alejandrocp.fisio@gmail.com

 

Resumen

Introducción: El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias bajas que ocasiona episodios de dificultad respiratoria, sibilancias, tos, sensación de opresión en el tórax y falta de aire. El ejercicio físico ofrece efectos positivos en aquellas personas que lo realizan, provocando la mejora de la salud, incrementando su capacidad funcional y mejorando su calidad de vida.

Objetivos: Analizar la documentación científica que aborda el ejercicio físico con finalidad terapéutica en personas asmáticas para conocer qué actividades físicas son las más beneficiosas, así como identificar los parámetros modificables y las herramientas de valoración utilizadas en el ejercicio físico como tratamiento complementario.

Material y métodos: Revisión bibliográfica con búsqueda en PubMed, PEDro y Web of Science en los últimos cinco años utilizando la combinación de las siguientes palabras clave: Asthma AND [(‘exercise therapy’ OR ‘exercise training’ OR ‘aerobic exercise’ OR ‘therapic exercise’)]. Doce artículos cumplieron los criterios de inclusión. Se analizaron las características de los programas de ejercicios de los estudios, así como los beneficios que estos programas proporcionan a los pacientes asmáticos. La aplicación del ejercicio físico como tratamiento complementario en personas asmáticas mejora la calidad de vida, el control de la enfermedad y la capacidad pulmonar.

Abstract

Introduction: asthma is an inflammatory disease of the lower respiratory tract that causes episodes of respiratory distress, wheezing, coughing, a feeling of tightness in the chest and shortness of breath. Physical exercise offers positive effects in those people who perform it, leading to an improvement in health: increasing functional capacity, and improving their quality of life.

Objectives: this project has two main objectives: analyze the scientific documentation that addresses the physical exercise with therapeutic purpose in asthmatic people to know which physical activities are the most beneficial; and to identify the modifiable parameters and the assessment tools used in physical exercise as complementary treatment.

Material and methods: literature and state of art review Pubmed, PEDro and Web of Science in the last 5 years using the combination of the following keywords: Asthma AND [(‘exercise therapy’ OR ‘exercise training’ OR ‘aerobic exercise’ OR ‘therapic exercise’)]. Twelve articles met the inclusion criteria. The characteristics of the exercise programs of the studies were analyzed as well as the benefits that these programs provide to asthmatic patients. Application of physical exercise as a complementary treatment in asthmatic people has been shown to improve quality of life and control of lung capacity and the disease.

Introducción

El asma es una enfermedad inflamatoria de las vías respiratorias bajas que ocasiona episodios de dificultad respiratoria, sibilancias, tos, sensación de opresión en el tórax y dificultad en la entrada de aire, considerándose un proceso inflamatorio resultado de una respuesta inmune inapropiada. Estos episodios inflamatorios pueden durar horas o días según el nivel de gravedad. En ocasiones se resuelven espontáneamente, aunque en la mayoría de los casos se superan mediante tratamiento médico y farmacológico. En las formas más graves los cuadros inflamatorios de las vías respiratorias pueden ser muy repetidos en el tiempo e, incluso, persistentes1.

La respuesta súbita ante un estímulo irritativo o alérgico es la causa de la disnea. Las citosinas producen inflamación de la vía aérea y las células caliciformes aumentan la producción de moco2,3. El hecho fisiopatológico principal de la exacerbación del asma es el estrechamiento progresivo y la obstrucción de la vía aérea. Estos cambios conducen a una pérdida de la función pulmonar. Esta pérdida se compone de cuatro mecanismos: broncoconstricción, edema, remodelación e hiperreactividad4,5.

En la actualidad, las enfermedades crónicas representan un gran problema de salud pública, al constituirse en una de las principales causas de muerte y discapacidad tanto en países no desarrollados como en los desarrollados. Entre estas enfermedades están las cardiovasculares, el cáncer, la diabetes mellitus y las enfermedades respiratorias crónicas, las cuales están directamente relacionadas con el estilo de vida, siendo el sedentarismo, junto con el tabaquismo y la dieta desequilibrada, los principales factores de riesgo responsables de su desarrollo6.

La investigación científica avala que el ejercicio físico puede ser efectivo en la prevención y el tratamiento de esas enfermedades, porque puede minimizar los síntomas, al ser un método no invasivo que puede influenciar positivamente en la calidad de vida de la persona por sus efectos y además tener un bajo coste económico7,8.

La prevalencia del asma bronquial está aumentando a nivel mundial, pudiendo alcanzar niveles de severidad que lleven al paciente a la muerte9. Afecta a todas las edades, siendo elevada la prevalencia en la población adulta, así como la enfermedad crónica más frecuente en la infancia10.

En España se mostró una prevalencia media del 10%. Habría cerca de 500.000 asmáticos menores de dieciséis años, y ello se asocia a obesidad y a pubertad precoz11.

Los síntomas en el asma se caracterizan por la presencia de signos objetivos de obstrucción bronquial. Durante un ataque de asma hay manifestaciones tales como dificultad respiratoria extrema, pulso rápido, ansiedad intensa debida a la dificultad para respirar y sudoración12.

Una característica básica del diagnóstico es que la obstrucción bronquial es reversible al menos parcialmente, a veces en forma espontánea o bien en base a tratamientos con broncodilatadores o antiinflamatorios13.

El tratamiento del asma tiene como objetivo reducir la sintomatología y las crisis y mantener la función pulmonar con la mínima dosis posible. Se puede enfocar tanto farmacológica como no farmacológicamente14, y además promover actividad física leve o moderada, dieta saludable, ejercicios respiratorios y vacunación contra influenza y estreptococo, así como lidiar con el estrés, la depresión y la ansiedad15.

El ejercicio y la actividad física son importantes por los efectos positivos sobre la mejora de la salud, al incrementar la capacidad funcional en todos sus sistemas en general y en el respiratorio en particular, lo que aumenta los años de vida activa independiente y mejora la calidad de vida. Hay que tener en cuenta que el impacto de estas enfermedades en los pacientes les incapacita al dificultarles la respiración, lo que produce un deterioro directo de la capacidad de realizar ejercicio funcional productivo. Los síntomas establecen un círculo vicioso que conduce a la disminución de la condición física y empeora el rendimiento del ejercicio16,17.

Por eso la propuesta de programas de ejercicio es de vital importancia, ya que se ha observado que reducen la frecuencia de las exacerbaciones y mejoran la calidad de vida, así como que influyen beneficiosamente sobre aspectos psicosociales en estos pacientes18,19.

Se ha demostrado de forma concluyente que la disciplina de la rehabilitación pulmonar revierte este proceso, logrando una mejora de la capacidad funcional y una reducción de la falta de aire1, además de una mejora de las funciones intelectuales, del estado emocional y de la capacidad de relación social8.

El objetivo principal de este trabajo consiste en analizar la documentación científica que aborda el ejercicio físico con finalidad terapéutica en personas que padecen asma.

Material y métodos

Se realizó una revisión bibliográfica de la literatura, estableciéndose criterios de inclusión y exclusión para la posterior selección de artículos relacionados con el tema.

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA

La revisión se enfocó en base a los objetivos establecidos, realizando una búsqueda bibliográfica en las bases de datos PubMed, Web of Science y PEDro, utilizando en todas ellas la misma estrategia.

Para realizar la revisión se realizó la combinación de las siguientes palabras clave: [Asthma AND (‘exercise therapy’ OR ‘exercise training’ OR ‘aerobic exercise’ OR ‘therapic exercise’)]. Los criterios de inclusión fueron publicaciones de los últimos cinco años y ensayos clínicos en inglés, español o portugués.

Aplicamos criterios de inclusión y exclusión en una primera fase, de selección, y criterios de elegibilidad en una segunda fase, de elección. Los artículos seleccionados en la primera fase cumplieron los siguientes criterios de inclusión: trabajos publicados en español e inglés que contengan las palabras incluidas en los descriptores (n = 71). Fueron excluidos aquellos artículos ajenos a la temática relacionada (asma), así como la intervención en animales o que estuviesen duplicados en otras bases de datos. En la segunda fase se determinó la elección de un total de (n = 12) artículos, excluyendo el resto (n = 59) por no adecuarse a los objetivos de nuestra revisión tras el análisis del contenido de los estudios (resumen, palabras clave y texto completo).

Una vez filtrada la búsqueda, se realizó una nueva reelección de los estudios atendiendo a la lectura de su resumen, teniendo en cuenta los criterios de inclusión y exclusión establecidos. El proceso de selección de estudios queda reflejado en el diagrama de flujos que aparece a continuación (Figura 1).

Figura 1.
Diagrama de flujo de artículos, según declaración PRISMA para informes de revisión de sistemáticos y metaanálisis en estudios del cuidado de la salud20


VALORACIÓN DE LA CALIDAD CIENTÍFICA DE LOS ARTÍCULOS

Se empleó la escala Jadad para evaluar la calidad metodológica llevada a cabo en cada uno de los artículos seleccionados, atendiendo a las características del artículo. Puntúa de 0 a 5, siendo el artículo de baja calidad cuando obtiene una puntuación inferior a 3.

Resultados

En relación con la descripción de los estudios, hay que mencionar que la mayor parte de las búsquedas electrónicas permitieron la obtención de los artículos originales. Fueron doce los estudios seleccionados y analizados para llevar a cabo la presente revisión bibliográfica: Boyd et al.21, Gomes et al.3, Barboza de Andrade et al.22, França-Pinto et al.12, Abd El-Kader et al.23, Freitas et al.13, Reimberg et al.24, Meyer et al.25, Ma et al.26, Evaristo et al.9, Freitas et al.14 y Scott et al.27. Todos ellos obtuvieron una puntuación mayor de 3 en la escala Jadad.

En función de los análisis de los estudios se aprecian numerosas similitudes entre el tipo, la intensidad, el tiempo y la periodicidad del ejercicio. Existen diferencias en cuanto a la población de las muestras, ya que algunos estudios se centran en personas obesas, las cuales, aparte de recibir un tratamiento basado en ejercicio aeróbico, reciben tratamientos complementarios. También se diferencia entre adultos y niños y según el tamaño de la muestra y la gravedad del asma. No se distingue entre hombres y mujeres.

A continuación se exponen los resultados obtenidos en esta revisión teniendo en cuenta diferentes parámetros de interés.

MUESTRA

Tipo de asma

El único estudio que se centra exclusivamente en personas que sufren asma leve o moderada es el realizado por Boyd et al.21. Seis artículos se centran en asma moderada o severa3,9,12,13,22,26, mientras que los cinco estudios restantes no hacen diferenciación en cuanto a la gravedad de la patología14,23-25,27.

Edad de los sujetos

Tres de los artículos están centrados en sujetos de entre 6 y 18 años3,22,24, mientras que los nueve restantes se refieren a personas adultas con edades comprendidas entre los 30 y los 60 años.

Tamaño muestral

La media de los sujetos analizados en los estudios es de 60, siendo de 16 sujetos el artículo con menor tamaño muestral8 y de 330 el de mayor tamaño muestral26.

Todos los estudios refieren un grupo que recibe tratamiento basado en la práctica de ejercicio aeróbico (GI) y un grupo control (GC), exceptuando el de Gomes et al.3, que compara a dos grupos de ejercicio con videojuego (V) y andando (T) (GIV y GIT), y el estudio de Scott et al.27, que lo hace con tres grupos de intervención diferentes (GI1, GI2 y GI1+GI2).

Obesidad

La obesidad es una característica en la que se han centrado cinco estudios13,23,25-27. Se considera un factor de riesgo para los pacientes que sufren asma. En estos artículos se analiza la influencia del peso excesivo en el manejo del asma, así como en qué medida la disminución del IMC de dichos sujetos mejora la calidad de vida, la función pulmonar, el control del asma, y sobre todo mejora las medidas antropométricas (peso, circunferencias de cintura y muslo…). El tipo de obesidad varía según el artículo: obesidad moderada y grave (grados I y II)23, obesidad grave o de grado II13,14 o cualquier tipo de obesidad o sobrepeso26.

OBJETIVOS DE LOS ESTUDIOS

Todos los artículos analizados tienen en común la valoración del efecto del ejercicio aeróbico como tratamiento en personas asmáticas, si bien es cierto que cada estudio se centra en unos parámetros específicos para ver el efecto de dicho tratamiento: control del asma3,9,12-14,26, capacidad funcional22,24, fuerza muscular respiratoria22 y calidad de vida9,12-14,22,24-26.

TIPOLOGÍA DE EJERCICIO

Todos los artículos analizados utilizan el tapiz rodante como ejercicio aeróbico en sus intervenciones, excepto el de Gomes et al.3, que se centra en ejercicio aeróbico con movimientos interactivos a través de videojuegos. Aparte del entrenamiento aeróbico encontramos otras intervenciones: programa de ejercicios respiratorios y de estiramientos9,14,22, programa educativo, intervención nutricional y terapia conductual28. Reimberg et al.24 dividen el tratamiento en tres partes: entrenamiento aeróbico, entrenamiento muscular de fuerza y fisioterapia torácica. El grupo control tan solo realiza fisioterapia torácica y ejercicios de estiramiento dos veces por semana. Por último está la teoría cognitiva social, con estrategias de cambio de comportamiento y alimentación saludable15.

En la Tabla 1 encontramos las características de los programas de ejercicio. Podemos observar gráficamente la duración del programa, su periodicidad, la duración del ejercicio aeróbico y la intensidad empleada en el mismo. En algunos estudios no se especifican los parámetros exactos empleados, por lo que el hueco correspondiente en la tabla queda en blanco.

Respecto a las variables del estudio cabe resaltar que la función pulmonar fue evaluada a través de la espirometría. Para el control del asma se utilizó el cuestionario ACQ, cuya función sirve para evaluar el control del asma en adultos3,12,26.

Hay que destacar como medidas antropométricas la medición de peso, altura, IMC (peso/altura2), circunferencias corporales y análisis de la impedancia bioeléctrica. El cuestionario de AQLQ se usó para valorar la calidad de vida. La fuerza de los músculos respiratorios mediante manómetro mecánico, los síntomas y exacerbaciones del asma, el estado mineral de los huesos, factores psicosociales (ansiedad y depresión) y los trastornos del sueño son otros valores que se tuvieron en cuenta9,22,23.

Tabla 1.
Características de los programas de ejercicio

ESTUDIO

DURACIÓN E
STUDI (semanas)

PERIODICIDAD
(veces/semana)

DURACIÓN EJERCICIO
AERÓBICO (minutos)

INTENSIDAD
EJERCICIO

6

8

12

24

36

+52

1

2

≥3

<40

40

>40

LEVE

MOD

INTEN

Boyd et al.

   

 

                        

Gómez et al.

                             

Barboza de Andrade et al.

                             

França-Pinto et al.

                             

Abd El-Kader et al.

                             

Freitas et al.

                             

Reimberg et al.

                             

Meyer et al.

                             

Ma et al.

                             

Evaristo et al.

                             

Freitas et al. 2016

                             

Scott et al.

                             

DISCUSIÓN

La utilización de un grupo de ejercicio y un grupo sedentario nos permite la comparación directa de la efectividad del ejercicio aeróbico en los pacientes asmáticos.

En esta revisión se observa que la duración de los programas de la mayoría de los estudios se centra en un tratamiento a corto o medio plazo, es decir, de menos de seis meses. Tan solo dos realizan un estudio a largo plazo, de un año26,27.

También hay discordancias en cuanto a la intensidad empleada, aunque por lo general el ejercicio utilizado en los estudios (excepto en dos) es de tipo aeróbico moderado, es decir, al 70-80% de la frecuencia cardíaca máxima (FCM). Se interpreta que la intensidad moderada se debe recomendar para conseguir mejoras en control del asma, calidad de vida y reducción de síntomas y exacerbaciones, pero no frente a la inflamación de las vías respiratorias, ya que no hubo cambios significativos en esta variable.

En otro estudio3 se compara el ejercicio interválico intenso, a más del 80% de la FCM, con un entrenamiento continuo moderado, obteniendo en el primero unos resultados más favorables en la respuesta inflamatoria de las vías respiratorias. Cabe destacar que en este estudio se da gran relevancia a la motivación del paciente, deduciendo que es un factor a tener en cuenta a la hora de realizar el tratamiento. Se utilizó un sistema de videojuegos activos de carácter lúdico para realizar el ejercicio y se demostró claramente que esta práctica es eficaz para mejorar el control clínico y la capacidad aeróbica y reducir la inflamación pulmonar en niños con asma de moderada a severa. La diversión es una fuerza impulsora a tener en cuenta en la prescripción de un tratamiento para un mayor grado de aceptación. Una de las limitaciones de este método es que la intensidad del esfuerzo en el videojuego no puede ser individualizada.

Por otro lado, França-Pinto et al.12 realizan un entrenamiento vigoroso, centrado en el umbral anaeróbico y el punto de compensación respiratoria. Este ejercicio se realiza de manera continua, es decir, 35’ al mismo ritmo. El estudio concluye que hubo una reducción en la hiperrespuesta bronquial (HBR), la inflamación sistémica y las exacerbaciones y una mejora de la calidad de vida en adultos con asma de moderada a severa.

El resto de los programas en que se utiliza una intensidad moderada no provocan cambios en la inflamación de las vías respiratorias, por lo que se puede determinar que se necesita un ejercicio intenso o interválico para producir cambios en los parámetros inflamatorios.

Los mecanismos exactos por los cuales la actividad física puede reducir la inflamación no se entienden completamente; algunos datos apuntan a factores que pueden contribuir a un efecto de episodios repetidos de contracción muscular que conducen a mejoras en el estado inflamatorio a través del tiempo. También pueden resultar de la modulación de las vías de señalización intracelular y la función celular que están mediadas por el óxido nítrico (NO) y especies reactivas de oxígeno (ROS).

Freitas et al.13 no obtuvieron cambios en ACQ ni en número de exacerbaciones, porque no existía un protocolo de ejercicio, sino la recomendación de 150’ de actividad aeróbica a la semana.

El tipo de ejercicio aeróbico más favorable es el realizado en tapiz rodante, en lo que coinciden ocho de los estudios. Esta modalidad permite ajustar la intensidad, duración y frecuencia que nosotros queramos, pudiendo evaluar constantemente los signos vitales (frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno, frecuencia respiratoria, presión arterial…) y realizar un estudio más exhaustivo del estado y el ejercicio que realiza el paciente.

Existe una gran controversia respecto a que los niños con asma moderada o severa practiquen ejercicio aeróbico, ya que no está específicamente recomendado. Tras esta revisión se objetiviza que los beneficios de un entrenamiento físico cuidadoso e individualizado sugieren que debe ser incluido, ya que cuando la enfermedad está bajo control se encuentran mejoras en capacidad funcional, presión respiratoria máxima, calidad de vida y síntomas relacionados con la enfermedad.

El de Abd El-Kader et al.23 fue el único estudio que analizó el efecto del ejercicio físico en la densidad mineral ósea (DMO). Este puede ser un factor bastante importante, ya que los pacientes asmáticos utilizan corticoesteroides durante mucho tiempo, lo que produce una disminución de la DMO, siendo un factor de riesgo, sobre todo en mujeres postmenopáusicas, por potenciar la posibilidad de aparición de fracturas.

Según Latorre-Román et al.8, un programa de entrenamiento intermitente con estas características ha mejorado la función pulmonar, la capacidad física, la composición corporal y la calidad de vida en niños con asma. Estas adaptaciones de entrenamiento son particularmente relevantes para aquellos pacientes que sufren de asma, ya que el ejercicio físico regular mejorará en gran medida su calidad de vida.

Por último, cabe destacar el estudio de Haines y Kim16, en el que la mejora de la actividad física y la educación para el control del asma en niños con asma persistente moderada puede reducir los síntomas asmáticos, como sibilancias, tos y dificultad para respirar, mientras que disminuye potencialmente el riesgo de obesidad más adelante en la vida.

Conclusión

Los programas de entrenamiento aeróbico de intensidad moderada a largo plazo producen mayores beneficios en capacidad cardiorrespiratoria y en calidad de vida. Es un tratamiento complementario en el abordaje de pacientes asmáticos, sin descartar la combinación con otros tratamientos, como puede ser el farmacológico, indispensable para controlar síntomas y exacerbaciones del asma. Aun así, se considera necesario continuar en la investigación con un mayor número de estudios más específicos en la muestra para acreditar con más exactitud su efectividad.

Hay pocos estudios de máxima calidad (20%) de las evidencias, siendo en ellos la valoración Jadad buena (4/5). Los datos comúnmente no informados se relacionan con la pérdida de seguimiento.

 

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