Revista-Asma-2019-03-02

Perpiñá Tordera M. Rev Asma. 2019;4(3):84-91

Síntomas y percepción de la obstrucción en el asmático. A propósito de GINA 2019

Autor

Miguel Perpiñá Tordera
Doctor en Medicina y neumólogo. Valencia, España

Correspondencia

Miguel Perpiñá Tordera
E-mail: perpina.tordera@gmail.com

 

Resumen

La propuesta realizada por GINA 2019 de abordar los escalones terapéuticos 1 (asma intermitente) y 2 (asma persistente leve) mediante la estrategia MART (hasta ahora contemplada para el asma persistente insuficientemente controlada con corticoides inhalados) ha despertado un gran interés en la literatura especializada. Esta iniciativa, avalada por numerosos ensayos clínicos previos y dos estudios de vida real publicados recientemente, busca actuar a la vez sobre la inflamación y la sintomatología desde el principio y reducir el riesgo de futuras exacerbaciones. La aplicación de MART exige un especial cuidado a la hora de explicar cómo se debe utilizar y que el paciente, además, identifique el cuándo. La disnea es uno de los síntomas capitales del asma y, para muchos enfermos, el hecho que mejor refleja la pérdida de control de su proceso en un momento dado. Los estudios sobre la percepción de la obstrucción demuestran que, sea cual sea el nivel de gravedad, alrededor de un 20% de los asmáticos son pobres perceptores de disnea y, por contra, un porcentaje similar manifiesta una percepción exagerada de la misma. Las causas en ambos casos son diversas y entre todas ellas destacan el estado emocional, la capacidad atencional, la funcionalidad cognitiva o la concomitancia de trastornos psiquiátricos. Conocer a fondo este problema y saberlo examinar evitará a buen seguro el peligro de sobretratar a los hiperperceptores e infratratar a los hipoperceptores.

Introducción

El aumento significativo de la prevalencia de asma1 y el incremento de su mortalidad, detectadas durante las décadas de los sesenta, setenta y ochenta del siglo pasado2, estimularon la aparición, en 1989, de la que se considera como primera normativa dedicada formalmente al diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad3,4. Muy poco después vieron la luz la auspiciada por la British Thoracic Society (1990)5, el Expert Panel Report del United States National Heart, Lung, and Blood Institute (1991)6 y el documento Global Initiative for Asthma (GINA) (1995)7. La amplia difusión que, desde el primer momento, alcanzaron las cuatro incentivó la redacción de publicaciones paralelas, con objetivos y formato similares, y surgidas en el ámbito de sociedades científicas de otros países. En España, las recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento del asma en adultos salieron en 19938,9, redactadas por miembros del Grupo de Asma e Hiperreactividad Bronquial de la SEPAR y precursoras de la excelente Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA), difundida en 200310. Estos textos, que al principio se basaban fundamentalmente en el consenso de opinión entre expertos, cambiaron pronto el sistema de trabajo deseando que las indicaciones allí expuestas se construyeran sobre pruebas sólidas, obtenidas de estudios metodológicamente correctos y dirigidos a responder la(s) pregunta(s) planteada(s). En definitiva: aportar al médico orden, dirección y consistencia en su actuación profesional diaria a partir de la mejor certeza existente y comprobada11.

Con el progreso en el conocimiento de las diferentes facetas del asma, los avances farmacológicos y la disponibilidad cada vez mayor de ensayos clínicos de calidad, bien diseñados y con tamaños muestrales amplios, las guías han ido experimentando sucesivos ajustes. Un buen ejemplo es GINA, que, junto a pequeñas puestas al día anuales, ha divulgado a lo largo de 25 años cuatro actualizaciones mayores (2002, 2006, 2014 y, la última, en abril de 2019)12. Pues bien, GINA 2019 (y cuando estábamos centrados, por motivos obvios, en el manejo del asma grave y el uso de los anticuerpos monoclonales) pone el foco en el asma leve, preconizando un giro trascendente para los escalones terapéuticos 1 (asma intermitente leve) y 2 (asma persistente leve)13. GINA 2019 defiende aquí (y en lugar de simpatico- miméticos β2 de acción corta o SABA, a demanda y según síntomas) el tratamiento de rescate y mantenimiento utilizando un solo dispositivo de inhalación, combinando un glucocorticoide (budesonida o beclometasona) y un agonista adrenérgico β2 de acción prolongada (LABA) e inicio rápido (formoterol) (estrategia MART)13. Recuérdese que hasta ahora la estrategia MART quedaba contemplada para el asma persistente insuficientemente controlada con corticoides inhalados solos (escalones 3-5 de GINA 201814 o 3-6 de GEMA 201915). En esas situaciones, su empleo está avalado por una amplia evidencia científica al demostrar que, comparada con otras alternativas diseñadas para los mismos niveles de gravedad, la terapia MART: a) reduce el número de agudizaciones que precisan corticoides orales y las visitas a urgencias u hospitalizaciones; y b) ocasiona mejorías en la función pulmonar, los despertares nocturnos por asma, el control de la enfermedad y la calidad de vida16-23. Estos beneficios se consiguen con dosis medias diarias menores de corticoides inhalados y conservando un perfil de seguridad y tolerancia equiparables al uso de la combinación de mantenimiento más salbutamol como medicación de rescate.

La propuesta de incluir MART para los escalones 1 y 2 en el asmático adolescente o adulto ha suscitado un gran interés24-26, y la presente revisión resume las premisas clave argumentadas por GINA 2019 para avalar dicho acuerdo y qué circunstancias (¿limitaciones?) se deben tener presentes, a nuestro modo de ver, de cara a su aplicación.

GINA 2019. Mirando en el otro lado

El asma es una entidad crónica y variable cuya cronicidad viene determinada por el grado de inflamación existente y cuya variabilidad guarda relación con la magnitud del broncoespasmo acompañante27,28. Aceptado este contexto conceptual y que la inflamación resulta consustancial con el proceso desde el comienzo, hay un principio adicional a no olvidar: el asma leve no excluye para nada el riesgo de exacerbación. El análisis de los datos extraídos de varios estudios epidemiológicos realizado por Dusser et al. hace algún tiempo ya nos señaló que, en adultos, alrededor del 40% de los ataques de asma, el 16% de los casos de asma casi fatal y el 15-20% de las muertes por asma ocurren en pacientes con una sintomatología muy escasa durante los tres meses previos29. Además, recientemente Bloom et al. han dado a conocer las conclusiones procedentes del seguimiento a siete años de 51.462 asmáticos, con edades comprendidas entre los 17 y los 58 años, teniendo como fuente los correspondientes registros electrónicos de asistencia sanitaria30. Durante el periodo de observación, el 64% de los sujetos no presentó agudización alguna, el 24% experimentó un único episodio y el resto padeció múltiples exacerbaciones. La variable que mejor predijo la posibilidad de una agudización fue el haber padecido previamente otra y la viabilidad de exacerbaciones futuras aumentó en función del número de episodios previos30. El porcentaje de frecuencia de exacerbaciones se correlacionó en general con el nivel de gravedad aunque (y esto es lo importante): a) el 58% de los exacerbadores frecuentes (un episodio o más al año) tenían un asma leve o moderada; y b) entre los que experimentaron agudizaciones en los tres últimos años del seguimiento, muchos estaban en el escalón 1 o 2 del tratamiento recomendado por la British Thoracic Society30.

Si esto es así, a) ¿por qué recurrir de forma puntual solo a SABA en el escalón 1 buscando atenuar el broncoespasmo pero sin actuar contra la inflamación subyacente27,28?; b) ¿por qué SABA, si su consumo va asociado a corto y largo plazo a un fenómeno de desensibilización del receptor adrenérgico β2 y a efectos adversos27,31?; c) ¿por qué únicamente tratamiento sintomático y postergar el inicio de la medicación controladora para prevenir la exacerbación27?; d) ¿es una solución introducir desde el principio corticoides inhalados a dosis bajas y de manera continuada siguiendo lo avalado por el clásico ensayo START (Inhaled Steroid Treatment as Regular Therapy in Early Asthma), cuando sabemos que antes o después aparecerá incumplimiento terapéutico32?; y e) ¿por qué no adelantar MART y aprovechar su flexibilidad para afrontar a la vez inflamación y síntomas, sabiendo que los LABA más corticoides inhalados sí son seguros33?

Pues bien, los ensayos SYGMA (SYmbicort Given as needed in Mild Asthma)34,35 y dos estudios de vida real, de 52 semanas de seguimiento (el Novel START36 y el PRACTICAL37), han acabado por convencer a los responsables de GINA 2019 de que esta última solución es, entre todas las opciones posibles, la más eficaz y eficiente en los escalones 1 y 2 (Tabla 1)13. No obstante, hay algunos puntos aún pendientes de aclaración. Por ejemplo, todavía queda por definir el impacto a largo plazo de MART sobre la carga inflamatoria de la vía aérea, la hiperrespuesta bronquial o el remodelado25. También hay dudas razonables respecto a qué hacer cuando el asma no es eosinofílica38. Asimismo, y al igual que sucede con cualquier otro régimen terapéutico, la terapia MART requiere un tiempo de explicación por parte del profesional y un nivel de comprensión adecuado por parte del paciente, si queremos garantizar un buen uso del criterio a demanda y la correcta adhesión al tratamiento39.

Tabla 1.
Diferencias entre las recomendaciones de GINA 2018 y GINA 2019 para el tratamiento de asmáticos adolescentes y adultos en los escalones terapéuticos 1 y 2

 

GINA 2018

GINA 2019

Escalón 1
Pacientes con síntomas menos de dos veces al mes y sin factores de riesgo para agudización

De elección:
SABA inhalado a demanda

Otras opciones:
Corticoide inhalado diario, a dosis bajas, y SABA inhalado a demanda

Medicación de controla

De elección:
Dosis bajas de formoterol y corticoide inhalados, en un solo dispositivo, a demanda

Otras opciones:
Dosis bajas de corticoide inhalado mientras se esté recibiendo SABA

Medicación de aliviob

De elección
Dosis bajas de formoterol y corticoide inhalados, en un solo dispositivo, a demanda

Otras opciones:
SABA inhalado a demanda

Escalón 2
Pacientes que, dos veces o más al mes, presentan síntomas o necesitan medicación de alivio

Medicación de controlª

De elección:
Corticoide inhalado diario, a dosis bajas

Otras opciones:
ARLT
Dosis bajas de teofilina

Medicación de aliviob

SABA inhalado a demanda

Medicación de controlª

De elección:
Corticoide inhalado diario, a dosis bajas, o dosis bajas de formoterol y corticoide inhalados, en un solo dispositivo, a demanda

Otras opciones:
ARLT o dosis bajas de corticoide inhalado mientras se esté recibiendo SABA

Medicación de aliviob

De elección:
Dosis bajas de formoterol y corticoide inhalados, en un solo dispositivo, a demanda

Otras opciones:
SABA inhalado a demanda

ª Para la prevención de exacerbaciones y control de síntomas; b Para tratar los síntomas y la broncoconstricción de forma rápida; SABA: agonista adrenérgico β2 de acción corta; ARLT: antagonista de los receptores de los leucotrienos.

Pero quizás, el problema nuclear con MART radica en la identificación adecuada de su necesidad. Si sabemos que no todos los sujetos advierten por igual esa necesidad (dado que no todos perciben los síntomas con igual intensidad)40, se corre el peligro de sobre-tratar a quienes perciben mucho e infratratar a quienes perciben poco. El resto de nuestra revisión se centra en este aspecto concreto.

Disnea. Algunas consideraciones generales

La disnea es una experiencia subjetiva de falta de aire y de disconfort o dificultad respiratoria, privativa del estado vigil, que se puede presentar en individuos sanos bajo ciertas condiciones (v. gr., ejercicio vigoroso o estados emocionales intensos) y en un buen número de enfermedades (cardiovasculares, pulmonares, neuromusculares y neoplasias en estadios avanzados)41,42. La experiencia engloba sensaciones cualitativamente distintas y de intensidad variable, se origina a partir de interacciones entre factores fisiológicos, psicológicos, sociales y medioambientales y puede inducir, a su vez, respuestas fisiológicas y comportamentales secundarias41,42. Este enunciado tan amplio y genérico lleva implícitas tres afirmaciones importantes41-46. Primera: no todas las disneas son iguales ni existe una única sensación de disnea aplicable a cualquier condición capaz de provocarla. Segunda: los mecanismos implicados en su génesis, compartiendo elementos comunes, difieren de unas circunstancias a otras (para una lectura pormenorizada de tales mecanismos, véanse las referencias 43 y 45). Tercera: la disnea es algo más que un simple binomio estímulo-respuesta, ya que el manejo neurofisiológico de los estímulos desencadenantes constituye una condición necesaria, pero no suficiente, para comprender cómo el sujeto la experimenta y expresa. Al igual que ocurre con cualquier otra sensación, su vivencia está influida por las experiencias previas y el contexto en que se produce. El estado emocional, la capacidad o integridad cognitivas y las expectativas de control modulan la forma en que se codifica, interpreta y afronta la impresión sensorial desencadenada por el estímulo o estímulos iniciales. El corolario final es que la disnea es una sensación poliédrica y compleja donde convergen una dimensión sensorial (lo que se siente) y una dimensión afectiva (el impacto de lo que se siente). La integración de las dos condicionará hasta qué punto repercute la sensación de falta de aire en cada individuo y la probabilidad de que sea o no evaluada per se como una situación amenazante42,44-47.

Asma y percepción de la disnea

La disnea es uno de los síntomas capitales del asma y, para muchos pacientes, el suceso que mejor refleja la pérdida de control de su proceso en un momento dado48,49. Esta interocepción respiratoria, ligada a los cambios estructurales y funcionales de la vía aérea relacionados con la inflamación (Figura 1)45, representa una clara indicación de alarma, aunque no siempre guarda una buena relación con el deterioro objetivo de la función pulmonar40,43. Aún más: alrededor de un 20% de los asmáticos son pobres perceptores de disnea y, por contra, un porcentaje similar manifiesta una percepción exagerada de la misma40,43. Las consecuencias (y lo adelantábamos líneas arriba) son fáciles de entender: a) la hipopercepción auspicia el incumplimiento terapéutico, dificulta las pautas de automanejo y facilita que las agudizaciones lleguen a adquirir una intensidad sustancial; y b) la hiperpercepción auspicia el uso excesivo de medicamentos y acarrea una peor calidad de vida relacionada con la salud40. Junto a diversos cuestionarios50,51, se han aplicado básicamente dos métodos para establecer la relación entre la magnitud de la sensación respiratoria y la intensidad del estímulo disneizante: el uso de cargas externas (de resistencia o elásticas) y la inducción de broncoespasmo tras provocación farmacológica48,50. Nosotros hemos trabajado con esta última, utilizando la escala de Borg modificada a fin de obtener curvas de obstrucción/percepción, aplicando el procedimiento de Boulet et al.52. El análisis de la disnea se lleva a cabo mediante el cálculo de PS20 (disnea percibida cuando el FEV1 cae un 20% respecto al valor basal) y midiendo después el cambio en Borg (diferencia matemática entre PS20 y el valor del Borg registrado con la administración de placebo)53. Nuestros resultados indican que, en esas condiciones experimentales, solo el 48% de los asmáticos muestran una disnea “adecuada”, mientras que un 13% son hipoperceptores, el 24% hiperperceptores y un 15% disperceptores (reducción paradójica de la disnea al aumentar la obstrucción de la vía aérea)53. Los patrones “inadecuados” se observan con independencia de la gravedad del asma53. Además, hemos podido constatar54-57: a) que la percepción de la disnea de los asmáticos en situación estable y la registrada tras la broncoconstricción aguda inducida en el laboratorio son fenómenos relativamente independientes; b) que la mayoría de los catalogados como hiperperceptores se mantienen así con el paso del tiempo; c) que la experiencia, el haber experimentado o no episodios de broncoconstricción con anterioridad, influye en la magnitud de la disnea que el paciente llega a percibir cuando es sometido a broncoobstrucción en el laboratorio; y d) que los individuos con puntuaciones altas en los cuestionarios de ansiedad, depresión y alerta atencional hacia estímulos amenazantes aquejan más disnea basal o tras la bronconstricción aguda.

La pregunta inmediata es ¿por qué estas disparidades interindividuales? No hay una respuesta inequívoca y la literatura señala una amplia gama de posibilidades: la edad (la sensación de disnea disminuye a medida que el asmático envejece)40,58,59, el tabaquismo activo (por alteración en el número o actividad de los receptores pulmonares, que, vía vagal, transmiten la información al sistema nervioso central)40,45, déficits en el procesamiento cortical de la información perceptual60,61, la propia inflamación del tracto respiratorio (al menos en asmáticos graves, hay correlaciones inversas y significativas entre marcadores de inflamación y percepción de broncoconstricción)59,62, el efecto de los corticoides inhalados (que “normalizarían” la sensación de disnea)62, la carga de inflamación sistémica detectada en el asmático obeso (quizás capaz de ocasionar un mayor disconfort respiratorio ante cualquier obstrucción)63 y, con toda seguridad, el perfil psicológico comprehensivo del sujeto (estado emocional, capacidad atencional, funcionalidad cognitiva, sintomatología psiquiátrica…)43,59,64, acompañando a veces a variantes de respiración disfuncional (síndrome de hiperventilación, el llamado suspiro periódico profundo o la respiración torácica dominante)65.

Figura 1.
Resumen de los mecanismos generales implicados en la patogenia de la disnea en el asma

 

Conclusiones prácticas

Decíamos en la introducción que el propósito último de las guías y normativas es aportar al médico orden, dirección y consistencia en su actuación profesional diaria. Eso es cierto, pero también lo es que no atendemos a enfermedades y algoritmos, sino a personas individuales (distintas unas de otras), inmersas dentro de un contexto personal, social y sanitario particular11. Las normativas no son tablas de la ley inmutables, sino indicaciones ajustables a la mayoría de los pacientes en la mayoría de las situaciones y, por tanto, la estrategia MART ha de ser considerada contemplando este marco de referencia. Hemos visto a lo largo de la revisión que su uso exige dar instrucciones adecuadas al enfermo para que identifique el momento oportuno de su aplicación, e igualmente hemos descrito la circunstancia capital (es decir: la percepción inadecuada de sensación de falta de aire) que puede distorsionar la toma de decisión y de qué manera podemos identificarla. Ahora bien, ¿tenemos que practicar de entrada pruebas de provocación/percepción a todos los asmáticos en los escalones 1 y 2? Evidentemente no. De los datos de nuestro laboratorio se concluye que aproximadamente un tercio de los asmáticos leves cumplen criterios de hiper- o hipoperceptores. Si extrapolamos la cifra a la prevalencia de asma leve recogida en la literatura (entre el 50 y el 75% de la población asmática66) concluiremos que esta sería una solución mala e imposible. Lo que sí debemos hacer es prestar atención a la evolución del paciente que lleva MART, verificar de qué forma y cuántas veces la utiliza y, ante cualquier señal de alarma, intentar identificar aquellas variables (v. gr., ansiedad, depresión...) que favorecen la hiper- o hipopercepción de la disnea. A nuestro modo de ver, solo entonces estaría justificado acudir a tales pruebas. De ser positivas, habrá que buscar una solución al problema subyacente, y en los casos negativos plantearse, por ejemplo, que el asma quizás no era tan leve.

Como tantas veces ocurre en medicina, la realidad es una escala de grises y no siempre hay una solución perfecta. Las normativas se corrigen porque no conocemos todas las respuestas (ni a veces todas las preguntas), y las recomendaciones no sirven invariablemente para todos los casos. De hecho, hay discrepancias entre ellas67. Lo nuestro es trabajar muchas veces asumiendo la incertidumbre y hacerle frente con la certeza de que esta puede ser cuantificada, dentro de ciertos límites, en beneficio del enfermo. La certeza absoluta queda para ciertos teólogos (y médicos con mente parecida)68. Quedamos a la espera de estudios futuros que confirmen, desde la vida real (y a más largo plazo), la bondad y las limitaciones de lo propuesto ahora por GINA 2019, indagando en paralelo el alcance que la mala percepción de la disnea tiene sobre la estrategia MART.

 

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