Revista Asma 2020-01

Chiner E, Pulido A, Maestre L. Rev Asma. 2020;5(1):1-11

Autoadministración de fármacos biológicos en el asma grave


Autores

Eusebi Chinera, Ana Pulidoa,b, Lía Maestrea,b

a Servicio de Neumología
b Unidad de Enfermería. Hospital Universitario San Juan de Alicante

Correspondencia

Eusebi Chiner Vives.
Servicio de Neumología. Hospital Universitario San Juan de Alicante
Carretera Alicante-Valencia s/n. 03550 Sant Joan d’Alacant (Alicante), España
E-mail: echinervives@gmail.com

 

Resumen

Los fármacos biológicos se emplean en el asma grave no controlada (AGNC) en el último escalón de tratamiento y han demostrado reducir las exacerbaciones graves, las hospitalizaciones y el uso de esteroides orales. En el momento actual, omalizumab, mepolizumab, benralizumab y recientemente dupilumab pueden ser autoadministrados en el domicilio tras las dosis iniciales, que se administran en el entorno hospitalario, ajustados a los fenotipos de AGNC. Los estudios demuestran que la autoadministración puede ser segura y bien aceptada y que reduce los costes sanitarios, directos e indirectos. En el presente trabajo se evalúan los fármacos disponibles, los resultados en ensayos clínicos y en vida real, sus ventajas e inconvenientes y la percepción por parte de pacientes y profesionales, y se señala la importancia de la enfermería en la gestión de pacientes con autoadministración, el control de la enfermedad, la educación terapéutica, el control de efectos adversos y los resultados de salud. Queda por aclarar el perfil del paciente candidato a la administración domiciliaria y la adhesión a los fármacos biológicos, aunque en general es elevada, así como el papel de los programas o aplicaciones telemáticas en el cumplimiento y seguimiento.

Introducción

El asma grave (AG) afecta al 5-10% de la población asmática1; al menos el 3,9% de los pacientes asmáticos tiene asma grave no controlada (AGNC)2, definida como asma mal controlada pese a recibir tratamiento en el último año con una combinación de glucocorticoides inhalados y β2 agonistas de acción prolongada (GCI/LABA) a dosis elevadas, o bien glucocorticoides orales durante al menos seis meses3.

El AGNC presenta alto riesgo de hospitalizaciones, deterioro en la calidad de vida, altos costes relacionados con la enfermedad y mortalidad. Consume el 70% del gasto total del asma. A pesar de los avances en su tratamiento, ocasiona más de 1.000 muertes al año en España4.

La planificación terapéutica se ajusta al alza o a la baja de acuerdo con el grado de control3,5. El tratamiento general del AGNC incluye fármacos en los escalones 5 y 6, la inclusión en un programa de educación, el tratamiento de las comorbilidades/agravantes y la prevención/tratamiento de los efectos secundarios de los glucocorticoides orales, empleados como último recurso terapéutico3,5,6. En el escalón 6 se recomienda la adición de fármacos biológicos según el fenotipo, pues actualmente el asma se considera un síndrome que agrupa distintas entidades nosológicas con mecanismos fisiopatológicos diferentes. Entre estos destacan, por su prevalencia y sus posibilidades terapéuticas, el asma eosinofílica y el asma alérgica o mediada por inmuno-globulina E (IgE). La elección personalizada del tratamiento ha modificado el pronóstico del AGNC, particularmente desde la comercialización de omalizumab en 2006, el primer fármaco biológico empleado en AG7. Este conocimiento de los mecanismos patogénicos ha permitido desarrollar fármacos dirigidos principalmente a la inflamación de tipo 2, caracterizada por la expresión de citocinas T-helper 2, como las interleucinas (IL) 4, 5 y 13 y por la acción de células linfoides innatas (ILC) 2 y de eosinófilos8,9.

Fármacos biológicos y autoadministración en asma

Los primeros anticuerpos monoclonales subcutáneos se desarrollaron en oncología como alternativa a la vía intravenosa, ampliando su uso a enfermedades como diabetes, artritis reumatoide, esclerosis múltiple, etc. El cambio a la vía subcutánea ha disminuido los procedimientos invasivos potencialmente incómodos y dolorosos y ha mejorado la gestión del tiempo y de los recursos de pacientes y profesionales de la salud y del sistema de salud en general10.

Para enfocar los aspectos de la autoadministración de fármacos biológicos en el AGNC debemos evaluar particularidades como la seguridad de su administración en el domicilio; si los resultados en salud son equivalentes; si esta modalidad es coste-eficiente y si el cumplimiento está asegurado. Así mismo, valorar el perfil del paciente candidato a la autoadministración y, por último, cómo se autoadministra, teniendo en cuenta las diferencias inherentes a los fármacos comercializados.

Según el principio de Pareto, el 80% de las tareas las realizamos en el 20% del tiempo disponible11. Por consiguiente, hay un pequeño porcentaje de trabajo que consume gran cantidad de recursos y esfuerzo, y esto puede ser aplicado a los pacientes con AGNC, que precisan mucho tiempo de atención y ocasionan la mayor parte del gasto sanitario, lo cual repercute sobre el sistema. Por tanto, controlar el asma y reducir los costes y los tiempos invertidos en su atención es una prioridad de primer nivel en el AGNC.

La vía subcutánea ha demostrado ser segura y eficaz, y las formulaciones de dosis fija, independientes del peso corporal, con tecnologías que facilitan la inyección, bajo volumen y dispositivos autoadministrables fuera del entorno hospitalario, han contribuido a trasladar los cuidados al domicilio12.

Pocos trabajos han comparado la seguridad y efectividad de los fármacos disponibles para el AGNC; en concreto, de omalizumab, mepolizumab, benralizumab, reslizumab (de uso intravenoso) y dupilumab. Aunque con algunas diferencias entre ellos, cuando se analizó su efectividad en el asma eosinofílica todos permitieron reducir las dosis de esteroides orales y mejorar el control del asma, la calidad de vida y la función pulmonar, con escasos efectos adversos y un ahorro potencial derivado de hospitalizaciones, urgencias y visitas a atención primaria13.

Aunque omalizumab fue inferior en el asma eosinofílica frente a los demás, es un fármaco efectivo en AGNC con perfil alérgico14. Cuando se compararon benralizumab, dupilumab y omalizumab en el asma alérgica grave, los tres redujeron la tasa de exacerbación anual. Benralizumab y dupilumab mejoraron el control con evidencia alta, y omalizumab con evidencia moderada; sin embargo, ninguno alcanzó la mínima diferencia importante. Tanto benralizumab como omalizumab mejoraron la calidad de vida con alto grado de evidencia, pero solo omalizumab alcanzó la mínima diferencia. Omalizumab permitió reducir la dosis de esteroides inhalados. Benralizumab y omalizumab mostraron una evidencia de baja a moderada de efectos adversos mayores y los tres mostraron evidencia de su coste-eficiencia, valorado en QALY15.

Percepción por parte de pacientes y profesionales sanitarios

Se conoce poco sobre las perspectivas del personal sanitario y de los pacientes respecto a la autoadministración de biológicos para el AGNC. Un reciente trabajo encuestó a 120 médicos y 432 pacientes, resultando que el 76,7% de los médicos se mostraron a favor; entre los pacientes, el 44,7% estuvieron a favor y el 30,6% en contra, mientras que el 23,8% se mostraron indiferentes. La principal ventaja reportada fue el ahorro de tiempo (pacientes 53,2%, médicos 72,5%), en tanto que la principal preocupación para los pacientes fue “cometer un error” (43,8%) y para los médicos “olvidar inyectarse” (73,3%). Cabe destacar ciertas inquietudes, como el deseo de capacitación individual en el 44% de los pacientes y para el 71% de los médicos y la necesidad de suministrar un kit de inicio (54%) y un sistema de recordatorio electrónico (51%). Los pacientes más jóvenes tenían una actitud más positiva, pero al analizar otras franjas de edad, existían diferencias en cuanto a percepción de ahorro de tiempo, costes, flexibilidad, visitas al médico, disposición de más tiempo para otros pacientes o incluso ninguna ventaja, en función de que se tratara de estudiantes, población en búsqueda de empleo, empleados, trabajadores en casa o pensionistas16. Aunque la vía subcutánea podría ser preferida por los pacientes, cuando se compararon las preferencias respecto a la subcutánea y a la intravenosa en 150 pacientes con AG, cerca del 20% prefirieron la intravenosa, siendo estos de mayor edad, menos propensos a aumentar la dosis de corticosteroides y con mayor facilidad para acudir a urgencias, peor control del asma y la creencia de que esta vía sería más efectiva17.

En un estudio cualitativo con 47 pacientes y 25 médicos, los pacientes clasificaron los costes, el modo de administración, el tiempo hasta el inicio de la eficacia y el entorno de administración como los atributos más importantes, mientras que los médicos destacaron el modo de administración, el tiempo hasta el inicio de la eficacia, la frecuencia de dosificación y el reembolso como lo más importante. Ambos grupos expresaron preferencias por administraciones menos frecuentes y subcutáneas sobre las intravenosas. Las barreras clave del paciente incluyeron el entorno y el tiempo de administración, la programación, la cobertura del coste, el número de inyecciones y el modo de administración. Los médicos identificaron como barreras para iniciar la terapia el perfil del paciente, la confianza, el entorno y el modo de administración, el coste y la carga administrativa. Para permanecer en tratamiento a largo plazo, la eficacia, la rapidez de efecto, la conveniencia de la administración, el coste y el cumplimiento del paciente se apreciaron como barreras. Como conclusión, los pacientes y los médicos expresaron fuertes preferencias por una dosificación menos frecuente, la administración subcutánea y un efecto más rápido18.

Evaluación económica de la autoadministración

La administración de fármacos biológicos en entornos diferentes al hospital ha sido objeto de análisis en cuanto a efectividad, mostrando resultados similares respecto a objetivos de salud, con reducción de los costes estructurales y los derivados de desplazamientos y enfermería19.

Un estudio de simulación de costes de administración de omalizumab o mepolizumab en entorno hospitalario, centro de salud y domicilio consideró los costes derivados de la seguridad del paciente en cuanto a anafilaxia y distancia recorrida hasta el lugar de administración y los costes estimados por accidentes de tráfico en el desplazamiento, mostrando un mayor coste-eficiencia de la administración en el domicilio frente al resto de las estrategias para la mayoría de los pacientes20.

Adhesión

Hasta el momento no existen trabajos en vida real que analicen la adhesión a los distintos fármacos biológicos disponibles, aunque probablemente sea superior al 80% en el AGNC, a pesar de la baja adhesión en el asma, con un porcentaje medio de cumplimiento entre el 30% y el 70%21.

El caso de los fármacos biológicos en el AGNC es probablemente diferente, pues los pacientes candidatos, con un perfil de indicación correcto, ya suponen un sesgo de selección con altas probabilidades de éxito de adhesión y cumplimiento. Se han puesto en marcha distintos programas en forma de recordatorios, dispositivos electrónicos, etc., que están pendientes de ser evaluados. Además, algunos de estos programas se han diseñado solo para un fármaco concreto. La administración hospitalaria y la domiciliaria pueden suponer condicionantes diferentes en cuanto a la dispensación y recogida del fármaco o a la administración directa supervisada.

Por otra parte, tampoco se ha evaluado el cese del tratamiento a lo largo del tiempo, cuando el paciente no percibe beneficio y lo abandona espontáneamente o bien cuando lo abandona porque ha percibido máximo beneficio y se considera curado. Por otra parte, la estabilización de la enfermedad y el beneficio percibido con tratamientos biológicos permiten una reducción de esteroides inhalados y de otros fármacos, espontánea o programada. Un trabajo reciente mostró que el 18% de los pacientes en tratamiento con mepolizumab no eran adherentes a esteroides inhalados, y ello se asoció a un mayor uso de esteroides orales y a mayores tasas de exacerbaciones anuales22.

Algunas herramientas de soporte o folletos informativos se han puesto a disposición de los pacientes, la mayoría diseñadas para un fármaco concreto23-26. Además, se han desarrollado aplicaciones telefónicas, como el Control ASMApp27, el Asthma Care Buddy28 —que facilita información sobre tratamiento, vacunas, alérgenos y síntomas y destaca por sus vídeos educacionales y opciones de recordatorio—, el Asthma Tracker29, etc. Algunos programas han demostrado mejorar el control, pero no son específicos para tratamiento biológico autoadministrado30-32.

Educación terapéutica y autoadministración

El objetivo de la educación terapéutica (ET) es proporcionar los conocimientos y las habilidades necesarias para mejorar el autocuidado y el cumplimiento y para lograr mayor adhesión al tratamiento y, por tanto, mejor control de la enfermedad y autonomía33. La enfermera de práctica avanzada (EPA) es el hilo conductor en la coordinación y apoyo al resto de las enfermeras de los diferentes niveles asistenciales, además de formar parte de los equipos multidisciplinares que cuidan al paciente con AG34.

El inicio del tratamiento de todos los fármacos biológicos disponibles actualmente es intrahospitalario, administrado por profesionales de salud, debido al riesgo de anafilaxia, aunque su prevalencia es muy baja. La EPA es clave para la administración de las primeras dosis en este ámbito (previa evaluación global del paciente y dentro del plan de cuidados). Con la transición a la autoadministración, será la enfermera de atención primaria quien realice el seguimiento y la ET, como, por ejemplo, en los casos en que paciente y/o familia no sean capaces. La evaluación de la enfermera respecto a estos fármacos debe incluir indicadores del impacto de la intervención en relación con las habilidades, el cumplimiento terapéutico farmacológico y no farmacológico, los pacientes incluidos en programas de educación terapéutica estructurados y el número de visitas en el centro y en el domicilio34. Como complemento debe evaluarse el grado de adhesión al tratamiento, monitorizando el FeNO y la función pulmonar y empleando cuestionarios estandarizados, con información sobre el número y la intensidad de exacerbaciones desde la última visita y la retirada de fármacos en farmacia, además de identificar y manejar las reacciones adversas del tratamiento. En el Anexo se muestra de forma resumida el plan de autoadministración para los pacientes con fármacos biológicos, que debe incluir siempre instrucciones escritas y pormenorizadas.

Actualmente queda por definir el perfil del paciente candidato a la autoadministración. Los pacientes con experiencia previa con fármacos biológicos son idealmente candidatos al cambio. Probablemente, aquellos con mejor perfil de adhesión al tratamiento inhalado, con mayor grado de confianza en el equipo que lo atiende y más jóvenes serán candidatos ideales, aunque la edad no es por sí misma un criterio de exclusión. Otros puntos de refuerzo son la capacidad de comprensión y de lectoescritura, la habilidad manual y la disponibilidad telefónica para recibir llamadas o recordatorios de cumplimiento.

Impacto del lugar de inyección

El impacto de los aspectos anatómicos de los lugares de inyección en la absorción subcutánea sigue siendo limitado35. Un estudio abierto aleatorizado, de diseño paralelo, en fase I, en 60 voluntarios sanos asignados para recibir una dosis única de mepolizumab de 250 mg por vía intravenosa, subcutánea (parte superior del brazo, abdomen o muslo) o intramuscular, mostró que la biodisponibilidad media para cada lugar de inyección fue del 64% (90% IC 55-73), 75% (90% IC 66-86), 71% (90% IC 62-82) y 81% (90% IC 71-94) para abdomen, brazo, muslo o vía intramuscular, respectivamente. Aunque los estudios muestran una biodisponibilidad comparable independientemente del sitio anatómico de inyección, los resultados pueden diferir dependiendo del fármaco y de las características anatómicas del paciente. Por tanto, se requiere evidencia clínica adicional para permitir conclusiones generales sobre si la administración en distintos lugares puede ser indistinta para un tratamiento bioterapéutico sin perjudicar la eficacia establecida o el perfil de seguridad36.

Fármacos autorizados para autoadministración en AGNC

OMALIZUMAB

En los pacientes con AGNC de fenotipo alérgico, omalizumab ha mostrado reducir exacerbaciones, disminuir síntomas, mejorar el control y reducir ingresos hospitalarios y consumo de esteroides inhalados. Además, mejora la función pulmonar y la calidad de vida con su uso prolongado37. Disponible desde 2006 en España, se trata de un anticuerpo monoclonal anti-IgE cuya dosis y frecuencia se calcula a partir de la concentración inicial de IgE (UI/ml) y del peso corporal (kg). Las dosis oscilan entre 75 y 600 mg cada 15-30 días, bajo presentaciones en jeringa precargada de 75 y 150 mg, diferenciándose por su color azul y morado, respectivamente. La administración es exclusivamente subcutánea, y si el paciente precisa dosis superiores a 150 mg, debe administrarse en dos lugares diferentes.

Omalizumab es un medicamento clásicamente hospitalario, aunque estudios previos a la autoadministración demostraron que, previa retirada del fármaco en la farmacia hospitalaria, su administración en el centro de salud era factible, con idénticos resultados y menores costes19. A finales de 2018, la Comisión Europea autorizó la autoadministración por el paciente o cuidador, tras haber recibido las tres primeras dosis en un entorno sanitario supervisado38,39. Ha sido ampliamente investigado en estudios de vida real, que han reforzado la evidencia de los ensayos clínicos aleatorizados (ECA)40,41.

Debido a su corta duración y entorno experimental, los ECA no proporcionan datos extensos sobre: ​​efectos a largo plazo (seguridad y eficacia), especialmente tras su interrupción; impacto en las comorbilidades de asma; tasa de adhesión y razones del abandono; y selección de pacientes e identificación de no respondedores. En los últimos años, a pesar de algunas diferencias entre vida real y ECA (los pacientes en vida real son significativamente mayores, con un FEV1% basal significativamente más bajo, un título de IgE total en suero más alto y un número de fumadores activos muy variable), la evidencia confirma los principales resultados de los ECA: reducción de la tasa de exacerbación, mejor control de los síntomas y mejoría de la función pulmonar después de al menos 4 meses de tratamiento. También los valores de FeNO previos al tratamiento y los niveles de eosinófilos en sangre podrían tomarse como predictores de reversión persistente de la obstrucción de la vía aérea42. En cuanto al ahorro de esteroides, de promedio se redujeron en un 58% en 12 meses, en un 53,1% a los 23-32 meses y en un 83,1% en el período de observación adicional40. Estudios longitudinales han demostrado mejorar a largo plazo la percepción de la enfermedad y la calidad de vida después de 12 meses de tratamiento43,44.

Algunos resultados requieren investigaciones adicionales, como la duración óptima del tratamiento y la persistencia del control al retirarlo, dados los limitados datos en vida real. Un estudio reciente en 49 pacientes mostró un efecto persistente durante al menos 4 años tras la interrupción en el 60% de los pacientes45. Los predictores de la eficacia de omalizumab deben definirse, ya que la interrupción del tratamiento se relaciona con la falta de eficacia en pacientes que no coinciden con el perfil de prescripción46. Además, la relevancia de los eosinófilos en sangre, que todavía se consideran los marcadores biológicos más precisos, se ha cuestionado recientemente47,48. Las reacciones adversas se muestran en la Tabla 1.

Tabla 1.
Reacciones adversas registradas en la población total de seguridad tratada con omalizumab en los ensayos clínicos. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios

Infecciones e infestaciones

Poco frecuentes

Faringitis

Raras

Infección parasitaria

Trastornos de la sangre y del sistema linfático

No conocidos

Trombocitopenia idiopática, incluyendo casos graves

Trastornos del sistema inmunológico

Raros

Reacción anafiláctica, otros procesos alérgicos graves, desarrollo de anticuerpos frente a omalizumab

No conocidos

Enfermedad del suero, que puede cursar con fiebre y linfoadenopatía

Trastornos del sistema nervioso

Frecuentes

Cefalea*

Poco frecuentes

Síncope, parestesia, somnolencia, mareo

Trastornos vasculares

Poco frecuentes

Hipotensión postural, rubor

Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos

Poco frecuentes

Broncoespasmo alérgico, tos

Raros

Laringoedema

No conocidos

Vasculitis granulomatosa alérgica (es decir, síndrome de Churg-Strauss)

Trastornos gastrointestinales

Frecuentes

Dolor abdominal superior**

Poco frecuentes

Signos y síntomas dispépticos, diarrea, náuseas

Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo

Poco frecuentes

Fotosensibilidad, urticaria, rash, prurito

Raros

Angioedema

No conocidos

Alopecia

Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo

Raros

Lupus eritematoso sistémico (LES)

No conocidos

Artralgia, mialgia, tumefacción de las articulaciones

Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración

Muy frecuentes

Pirexia**

Frecuentes

Reacciones en la zona de inyección, tales como tumefacción, eritema, dolor o prurito

Poco frecuentes

Enfermedad pseudogripal, brazos hinchados, incremento de peso, fatiga

* Muy frecuentes en niños de 6 a 12 años de edad.
** En niños de 6 a 12 años de edad.


MEPOLIZUMAB

Mepolizumab comienza su comercialización en noviembre de 2015, y en diciembre la European Medicines Agency (EMA) lo aprueba para mayores de 12 años con AGNC de fenotipo eosinofílico refractario grave. Mepolizumab consigue3,49,50 reducción de eosinófilos sanguíneos y disminución de síntomas, exacerbaciones y esteroides orales. Mepolizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado IgG1 frente a la IL-5, que evita la unión de la interleucina al receptor de superficie de los eosinófilos, reduciendo así su número. Por ello es más eficaz en pacientes con asma eosinofílica refractaria con niveles basales de eosinófilos en sangre más elevados y exacerbaciones más frecuentes51.

Su perfil de seguridad y eficacia a largo plazo es favorable, habiendo demostrado reducción de exacerbaciones a 4 y 8 años de tratamiento y en vida real tras 2 años de tratamiento52. Además de la formulación en polvo liofilizado, tiene dos presentaciones: en jeringa precargada y en pluma precargada de 100 mg, por vía subcutánea; según la ficha técnica, se recomienda su administración en abdomen y muslos, y en la zona superior de los brazos si la realiza un cuidador formado53.

No existen recomendaciones en cuanto al número de dosis administradas por un profesional sanitario antes de la autoadministración. La dosis es de 100 mg cada 4 semanas y no precisa ajuste para pacientes con edad avanzada. Mepolizumab puede ser autoadministrado en el domicilio, previa retirada del fármaco en la farmacia hospitalaria, por el propio paciente o por un cuidador cualificado, tras recibir formación sobre la técnica de inyección subcutánea y la detección de signos y síntomas de reacciones adversas graves (Tabla 2).

Tabla 2.
Reacciones adversas registradas en la población total de seguridad tratada con mepolizumab en los ensayos clínicos. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios

Sistema de clasificación de órganos

Reacciones adversas

Frecuencia

Infecciones e infestaciones

Infección del tracto respiratorio inferior

Infección del tracto urinario

Faringitis

Frecuentes

 

Trastornos del sistema inmunológico

Reacciones de hipersensibilidad (reacción alérgica sistémica)*

Anafilaxia**

Frecuentes

Rara

Trastornos del sistema nervioso

Dolor de cabeza

Muy frecuente

Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos

Congestión nasal

Frecuente 

Trastornos gastrointestinales

Dolor en la zona superior del abdomen

Frecuente

Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo

Eczema

Frecuente

Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo

Dolor de espalda

Frecuente

Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración

Reacciones relacionadas con la administración (sistémicas no alérgicas) ***

Reacciones locales en el lugar de la inyección

Pirexia

Frecuentes

* Se han notificado reacciones sistémicas, incluyendo hipersensibilidad, con una incidencia total comparable a la del placebo. Para ver ejemplos de las manifestaciones asociadas notificadas y una descripción del tiempo de inicio, ver sección 4.4.

** De notificaciones espontáneas postcomercialización.

*** Las manifestaciones más frecuentes asociadas a notificaciones de reacciones sistémicas no alérgicas, relacionadas con el lugar de la administración, fueron erupción, rubefacción y mialgia. Estas manifestaciones se notificaron con poca frecuencia y en < 1% de los sujetos que recibieron mepolizumab 100 mg por vía subcutánea.


BENRALIZUMAB

Benralizumab3,54 es un monoclonal humanizado IgG1k, que se une directamente al receptor alfa IL-5 de los eosinófilos y atrae a las células “natural killer” para inducir la depleción rápida y casi completa de los eosinófilos a través de la apoptosis de los mismos. El estudio GREGALE55 confirmó un correcto perfil de seguridad tras dos años de tratamiento, sin observar eventos adversos, además de los siguientes beneficios para los pacientes con AGNC de fenotipo eosinofílico de inicio tardío: mejora de la función pulmonar, disminución de síntomas, reducción de esteroides orales y mayor impacto en la reducción de exacerbaciones si los niveles de eosinófilos son elevados y las exacerbaciones frecuentes. El estudio GRECO, que incluyó a 121 pacientes, mostró que las jeringas autoinyectables fueron funcionales y confiables, tanto en clínica como en domicilio. Casi todos los pacientes y cuidadores las administraron a través del dispositivo56.

Benralizumab se comercializa en jeringa y pluma precargada de 30 mg, cada 4 semanas las tres primeras dosis, y las siguientes cada 8 semanas57.

Cefalea y faringitis son las reacciones adversas más frecuentes (Tabla 3). La administración subcutánea se recomienda en abdomen, muslos o parte superior de los brazos. Las jeringas y plumas precargadas están diseñadas para que el paciente se pueda autoinyectar tras las tres primeras dosis o bien lo haga un cuidador cualificado, previa formación en la técnica y en la detección de signos y síntomas de eventos adversos.

Tabla 3.
Reacciones adversas registradas en la población total de seguridad tratada con benralizumab en los ensayos clínicos. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios

Sistema de clasificación de órganos

Reacciones adversas

Frecuencia

Infecciones e infestaciones

Faringitis*

Frecuente

Trastornos del sistema inmunológico

Reacciones de hipersensibilidad**

Reacción anafiláctica

Frecuentes

Frecuencia no conocida

Trastornos del sistema nervioso

Cefalea

Frecuente

Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración

Fiebre

Reacción en el punto de inyección

Frecuentes

* La faringitis se definió mediante los siguientes términos preferidos agrupados: faringitis, faringitis bacteriana, faringitis viral y faringitis estreptocócica.

** Las reacciones de hipersensibilidad se definieron mediante los siguientes términos preferidos agrupados: urticaria, urticaria papulosa y exantema.


DUPILUMAB

Dupilumab es un monoclonal humanizado que bloquea tanto IL-4 como IL-13, con su acción sobre el receptor de IL-4 A58. Los principales ensayos observan su efecto en la reducción de exacerbaciones y de ingesta de esteroides. Rabe et al. describieron una reducción del 70,1% en pacientes corticodependientes, con interrupción en el 48% de los pacientes59. Otro ensayo, con 1.902 pacientes, demostró una reducción, tanto en pacientes tratados con 200 mg como con 300 mg, en comparación con placebo60.

Recientemente, un estudio en vida real con 64 pacientes mostró mejoría del control del asma y de la función pulmonar y reducción de esteroides. Se observó hipereosinofilia ≥ 1.500/mm3 al menos una vez durante el seguimiento en dieciséis pacientes (25%), persistiendo después de 6 meses en ocho (14%) de ellos. El aumento de eosinófilos sanguíneos no modificó la respuesta durante el estudio. La reacción local fue el efecto secundario más frecuente (14%)61 (Tabla 4).

Dupilumab se presenta en jeringa o pluma precargada de 200 o 300 mg y tiene indicación en dermatitis atópica grave, AG y rinosinusitis crónica con poliposis nasal62.

Para pacientes con AG bajo esteroides orales, pacientes con AG y dermatitis atópica comórbida de moderada a grave o adultos con rinosinusitis crónica comórbida grave con poliposis nasal, se administra una dosis inicial de 600 mg (dos viales de 300 mg), seguida de 300 mg cada 2 semanas por vía subcutánea. El resto de los pacientes recibirán al inicio 400 mg (dos inyecciones de 200 mg), seguidos de 200 mg cada 2 semanas.

Tabla 4.
Reacciones adversas registradas ante dupilumab en asma y rinusinusitis con poliposis nasal en los ensayos clínicos. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios

Infecciones e infestaciones

Frecuentes

Conjuntivitis

Trastornos de la sangre y del sistema linfático

Frecuentes

Eosinofilia

Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración

Frecuentes

Reacción en el lugar de la inyección

Hinchazón en el lugar de la inyección

Trastornos del sistema inmunológico

Muy raros

Reacción anafiláctica

Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración

Muy frecuentes

Frecuentes

Frecuentes

Frecuentes

Eritema en el lugar de la inyección

Edema en el lugar de la inyección

Dolor en el lugar de la inyección

Prurito en el lugar de la inyección

 

Conclusiones

Actualmente, omalizumab, mepolizumab, benralizumab y recientemente dupilumab pueden ser autoadministrados en el domicilio, tras las dosis iniciales en entorno hospitalario, ajustados a los fenotipos del AGNC. Los estudios demuestran que la autoadministración puede ser segura y bien aceptada y que reduce los costes sanitarios, directos e indirectos. La percepción de pacientes y profesionales es positiva. La enfermería es clave en la gestión de pacientes con autoadministración, el control de la enfermedad, la educación terapéutica, el control de los efectos adversos y los resultados de salud. Queda por aclarar el perfil del paciente candidato a la administración domiciliaria y su adhesión, aunque en general es elevada. Los programas o aplicaciones telemáticas en el cumplimiento y el seguimiento son prometedores.

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Anexo. Instrucciones para autoadministración dirigidas al paciente

LUGAR DE INYECCIÓN

  • El lugar de inyección recomendado es la parte frontal de los muslos; también se puede usar la parte inferior del abdomen, guardando una distancia de 5 cm alrededor del ombligo.
  • Si necesita realizar más de una inyección para recibir su dosis completa, elija sitios diferentes para cada una.
  • No realice la inyección en lugares donde la piel esté sensible, magullada, roja o con durezas. Evite las zonas con cicatrices o estrías.
  • Si la administración de la inyección la realiza un cuidador, también puede usarse como lugar la parte superior externa de los brazos.
  • Hay diversos sitios para realizar la administración de su dosis; elija los que le resulten más cómodos.

PROCEDIMIENTO

  • Sacar la medicación de la nevera unos 20 minutos antes de la administración, conservándola en su envase para evitar la luz directa.
  • Higiene de manos con agua y jabón.
  • Limpiar la zona de inyección con algodón y alcohol.
  • Retire la jeringa/pluma del envoltorio, siendo cuidadoso en la manipulación.
  • Compruebe que el dispositivo esté íntegro, la “coloración del líquido” y la fecha de caducidad.

SI SU MEDICACIÓN ES JERINGA

  • Retire el capuchón de la aguja y deséchelo. Puede que vea una gota de líquido en la aguja, es normal.
  • No agite ni retire la burbuja de aire presente en la jeringa.
  • Con una mano, pellizque suavemente la piel en la zona de inyección (abdomen o muslos) e inserte la aguja, con el bisel hacia arriba, con un ángulo entre 45º y 90º.
  • Administre lentamente la medicación presionando el émbolo hasta que la cabeza de este entre en los clips de activación de la jeringa.
  • Suelte con cuidado el émbolo y deje que el protector de la aguja cubra automáticamente la aguja expuesta. Retirar de la zona de inyección. Puede que vea una pequeña cantidad de sangre en la zona de inyección; puede presionar la zona durante 30 segundos con un poco de algodón o gasa. No frote el lugar de inyección y, si es necesario, ponga una tirita.

SI SU MEDICACIÓN ES PLUMA

  • Retire la tapa transparente de la aguja de la pluma tirando de ella firmemente hacia fuera. No vuelva a colocar la tapa de la aguja en la pluma, ya que puede iniciar la inyección accidental. No se preocupe si ve una gota de líquido en el extremo de la aguja, es normal.
  • Inyecte directamente después de retirar la tapa de la aguja, y siempre dentro de los siguientes 5 minutos.
  • Mantenga la pluma con la ventana de inspección hacia usted, para que pueda verla, y con el protector amarillo de la aguja hacia abajo.
  • Coloque la pluma directamente en el lugar de la inyección con el protector amarillo de la aguja contra la superficie de la piel, en ángulo de 90°.
  • Presione hacia abajo la pluma hasta el fondo y manténgala presionada sobre la piel. El protector amarillo se deslizará hacia arriba en la pluma. Oirá un clic que indica el inicio de la administración. El indicador amarillo se moverá hacia abajo a través de la ventana a medida que administre la dosis. No levante la pluma de su piel en este momento, puede significar que no reciba la dosis correcta.
  • Mantenga presionada la pluma presionada hasta que escuche el segundo clic y el tope y el indicador amarillo hayan dejado de moverse y completen la ventana de inspección. Cuente hasta 5 y luego levante la pluma de la piel.
  • No frote el sitio de inyección. Puede aparecer una gota de sangre en el lugar de inyección, es normal. Presione la zona con un algodón o gasa unos momentos.

INSTRUCCIONES DE DESECHADO

  • Deseche la jeringa usada inmediatamente en un contenedor para material cortante. No debe reutilizar nunca jeringas ni agujas.

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