Revista-Asma-2021-03-04

Cisneros Serrano C, Marcos C, Melero Moreno C. Rev Asma. 2021;6(3):91-96

Relación entre el asma y la apnea obstructiva del sueño


Autores

Carolina Cisneros Serrano1,2, Celeste Marcos1, Carlos Melero Moreno2
1 Servicio de Neumología. Hospital Universitario de la Princesa. Madrid
2 Instituto de Investigación Sanitaria. Hospital Universitario de la Princesa (IP). Madrid

Correspondencia

Carolina Cisneros Serrano
C/ Diego de León, 62. 28006 Madrid
E-mail: carol9199@yahoo.es

 

Resumen

En el asma en general, y en el asma grave en particular, el abordaje, la identificación y el tratamiento de las enfermedades asociadas, conocidas como comorbilidades, es de vital importancia, pues a menudo se confunden con los síntomas propios de la enfermedad y conducen a un mal control de la misma.

Entre las comorbilidades que con mayor frecuencia se asocian al asma se encuentra la apnea obstructiva del sueño (AOS). Ambas enfermedades tienen una prevalencia elevada entre la población adulta y comparten algunas características, como la presencia de obstrucción en la vía aérea, conferir una mala calidad de sueño y conllevar un aumento de la morbimortalidad. Además, en ambas enfermedades coexisten otras patologías concomitantes con relativa frecuencia, como la obesidad, la afectación inflamatoria de la vía superior (rinosinusitis) y el reflujo gastroesofágico.

En los últimos años cada vez disponemos de mayor evidencia de la relación existente entre ambas patologías y de cómo interactúan en términos de fisiopatología, existiendo una posible relación causal entre ambas. Hoy conocemos mejor las posibles consecuencias clínicas de la asociación de ambas patologías, que se traducen en peores resultados en salud, además de conllevar un mayor consumo de recursos, mayor estancia hospitalaria, necesidad de ventilación y, por tanto, una mayor morbilidad.

Existen diversos estudios que demuestran cómo el tratamiento mediante presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) parece tener un efecto favorable sobre parámetros clínicos del asma. Así pues, consideramos necesario que los clínicos que atienden a dichos enfermos puedan profundizar en su conocimiento.

Introducción

El asma representa en la actualidad una de las enfermedades crónicas de mayor prevalencia entre la población general, dado que puede aparecer en cualquier momento de la vida y está considerada como un importante problema sociosanitario global1,2.

Su prevalencia es variable en los diferentes países y grupos etarios, abarcando cifras entre un 2% y un 12%1. Además, en las últimas décadas la prevalencia ha ido en aumento3. Así mismo, en el mundo se calcula que existen más de 300 millones de asmáticos y más de 50 millones de AOS. De los pacientes con asma, entre un 5% y un 10% padecen asma grave. Se sabe que más de un 70% de los asmáticos presentan síntomas nocturnos de la enfermedad y que esto afecta profundamente a la calidad del sueño4. El diagnóstico de asma no siempre es fácil, pues no existe un patrón oro, pero se basa en la demostración de una variabilidad excesiva en el flujo espiratorio, la presencia de reversibilidad tras prueba broncodilatadora o tras tratamiento específico y la presencia de hiperrespuesta bronquial (HRB) y/o presencia de inflamación T2 (con valores de óxido nítrico en aire exhalado elevados)1.

La prevalencia de AOS varía entre un 3% y un 18% en varones y entre un 1% y un 17% en mujeres5. El patrón oro para el diagnóstico de AOS es la polisomnografía (PSG) nocturna, pero dicha prueba es costosa y consume tiempo, por lo que en algunas situaciones se emplean cuestionarios validados para el cribado ante la sospecha de AOS, como el cuestionario de Berlín6 y el Stop-Bang7. Tradicionalmente, la gravedad de la AOS venía determinada por el índice de apnea-hipopnea (IAH), definido por el número de apneas e hipopneas por hora de sueño.

El último documento de consenso de la Sociedad de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)8 define la AOS cuando se cumple la presencia de un IAH ≥ 15/h, predominantemente obstructivas, o de un IAH ≥ 5/h acompañado de uno o más de los siguientes factores: excesiva somnolencia durante el día, sueño no reparador, cansancio excesivo y/o deterioro de la calidad de vida (CdV) relacionada con el sueño no justificables por otras causas. Hoy se tienen en cuenta otros parámetros para establecer la gravedad de la AOS (grado de hipersomnolencia, tiempo con saturación de oxígeno por debajo del 90% (T90), grado de obesidad y presencia de factores de riesgo cardiovascular)8. El tratamiento médico de la AOS es la aplicación de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP).

El asma y la AOS comparten características comunes. Ambas son enfermedades que cursan con obstrucción en la vía aérea (aunque con diferencias en el mecanismo y la anatomía de la misma), con una mala calidad de sueño y con una mayor morbimortalidad. Además, comparten otras comorbilidades que se encuentran presentes en mayor medida que en la población general, como obesidad, rinitis o reflujo gastroesofágico (RGE)9.

En 2013 ya se describió la asociación entre ambas enfermedades como un síndrome de solapamiento alternativo, para diferenciarlo del solapamiento de la AOS con la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)10.

Existe una interrelación recíproca entre asma y AOS, de manera que impactan la una sobre la otra. Veremos cómo el asma es un factor de riesgo para padecer AOS y cómo la presencia de AOS no diagnosticada o no tratada adecuadamente empeora el control del asma.

La mayoría de los datos que existen hoy en día de la asociación de ambas patologías provienen de estudios de AOS en población asmática, si bien son muy dispares según los métodos o pruebas diagnósticas utilizados tanto para el asma como para la AOS, así como los puntos de corte de IAH utilizados y las diferencias epidemiológicas de las poblaciones estudiadas (obesidad, tabaquismo, edad, etc.). No obstante, se muestra cómo la prevalencia de AOS aumenta según lo hace la gravedad del asma, variando entre un 60% en asma moderada y un 95% en los casos de asma grave (tomando un IAH > 15)11. También aumenta la prevalencia de AOS según la duración del asma y la dosis de corticoides (tanto sistémicos como inhalados) utilizados en su tratamiento12,13. En un metaanálisis reciente de 26 estudios, se concluye que la prevalencia de AOS en pacientes adultos con asma se estima en el 50% y que las probabilidades de tener AOS es 2,64 veces mayor en pacientes con asma que en pacientes sin asma. Además, la prevalencia de riesgo de AOS y trastornos respiratorios del sueño (TRS) se estima en el 27,5% y el 20%, respectivamente. Las probabilidades de tener riesgo de AOS y TRS son 3,73 y 1,73 veces mayores, respectivamente, en pacientes con asma que en pacientes sin asma. La prevalencia de AOS fue mayor que la prevalencia de TRS en pacientes con asma, lo que indica la existencia de una relación bilateral entre AOS y asma que da como resultado un fenotipo más grave.

Los pacientes con asma y AOS también tenían significativamente más IMC en comparación con pacientes con asma sin AOS14. Por el contrario, en un estudio en población con AOS diagnosticada con PSG, estos pacientes tenían un 35% más de prevalencia de asma y un mayor índice de masa corporal (IMC), mayor IAH y una saturación de oxígeno más baja durante el sueño que los no asmáticos15.

En resumen, parece que hay una clara interrelación entre ambas patologías, si bien no están del todo claros los mecanismos etiopatogénicos. Analizaremos a continuación cómo la presencia de una patología puede influir en la aparición de la otra.

Posible efecto del asma en la AOS

Se han postulado dos posibles hipótesis que explicarían dicha relación9: por un lado, el efecto mecánico, y por otro, las alteraciones anatómicas producidas a nivel de la vía aérea superior.

Parece que los sujetos con asma pueden desarrollar hiperinsuflación y un aumento de resistencias en la vía superior. Un estudio16 demostró la presencia de un desacoplamiento entre el parénquima y la vía aérea por posibles mecanismos neuronales por los que , durante las fases de sueño nocturno, la resistencia aumenta independientemente del volumen pulmonar. Este aumento de resistencia podría favorecer el colapso de la vía durante el sueño.

Sabemos que en los sujetos asmáticos aparece un infiltrado inflamatorio en la vía respiratoria superior. Además, la obesidad, que con frecuencia se asocia al asma, junto con el posible efecto en el depósito de grasa y la debilidad muscular que pueden causar los corticoides sistémicos a nivel de las paredes de la faringe, pueden favorecer la aparición de colapso durante el sueño17.

Así mismo, según el concepto de vía aérea única, conocido desde hace años, sabemos que la presencia de rinitis alérgica, pólipos nasales o hipertrofia de cornetes, que frecuentemente acompañan al asma, aumentaría la resistencia al flujo de aire y favorecería la aparición de una mayor presión negativa durante la inspiración, que aumenta el riesgo de colapso de las vías respiratorias superiores18.

Posible efecto de la AOS en el asma

En la AOS los episodios repetidos de hipoxia intermitente sabemos que favorecen el estrés oxidativo y la aparición de inflamación tanto a nivel sistémico como en la vía respiratoria19. Además, en algunos estudios se ha visto que en los sujetos asmáticos con AOS existe mayor proporción de esputos con inflamación neutrofílica, postulándose que la coexistencia de AOS podría contribuir al fenotipo de asma neutrofílica20. Otros autores observaron una correlación negativa entre el IAH y el remodelado de la pared bronquial21, lo que explicaría que los pacientes con asma y AOS se comporten como los pacientes con asma difícil de controlar.

Así mismo, se han descrito otros factores que podrían favorecer la aparición o el empeoramiento de la HRB, como son la presencia de RGE, la existencia de insuficiencia cardiaca, la obesidad y los niveles aumentados de leptina y de factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF)22. Por tanto, parece que asma y AOS interactúan en términos de fisiopatología, existiendo una posible relación causal entre ambas.

En la Figura 1 se describen los diferentes mecanismos fisiopatológicos implicados en la interrelación entre asma y AOS.

Figura 1.
Posibles mecanismos fisiopatológicos de interrelación entre asma y AOS. (Modificado de ref. 9)

Consecuencias clínicas del solapamiento de asma y AOS

Existen numerosos estudios que demuestran cómo la presencia de AOS influye negativamente en el asma.

Se ha visto cómo la AOS favorece la existencia de síntomas tanto nocturnos como diurnos de asma, incluso cuando se excluyen factores de confusión como la obesidad23.

En trabajos que han evaluado posibles factores que contribuyen a las exacerbaciones de pacientes con asma de control difícil, la AOS figura en quinto lugar; incluso se ha relacionado de manera independiente con la gravedad de la AOS, de manera que a mayor IAH mayor número de exacerbaciones24. Así mismo, se ha visto relación con una peor puntuación en los cuestionarios de síntomas, control de asma y función pulmonar, si bien existen discrepancias en cuanto a los resultados de diferentes estudios.

Sabemos que la AOS produce un deterioro de la calidad de sueño marcada por la presencia de hipersomnolencia diurna, un mayor tiempo en estados de sueño no profundo y menor sueño REM. Por su parte, los pacientes con asma presentan diversos factores que interfieren en el descanso nocturno, derivados en parte del tratamiento (corticoides y broncodilatadores), las comorbilidades (RGE, rinosinusitis, poliposis nasal) o la presencia de síntomas nocturnos.

Un estudio realizado en mujeres mediante polisomnografía demostró que cuando coexistían asma y AOS la calidad de sueño era peor, la saturación de O2 mínima y el tiempo de desaturación mayor que en las no asmáticas con AOS, incluso tras ajustar por otros factores como el IMC, la edad y el tabaquismo. Los autores concluyen que el solapamiento de ambas patologías se asocia a una peor calidad de sueño y a una mayor hipoxemia nocturna que en cualquiera de las enfermedades por separado25.

Por último, los datos de estudios en pacientes hospitalizados por asma que analizaban el impacto de la obesidad y la AOS demostraron mayor coste, mayor estancia media y necesidad de ventilación mecánica invasiva en ambos sexos cuando alguna de ellas estaba presente, pero claramente incrementadas cuando coexistían ambas26.

Efectos del tratamiento con CPAP en el asma

El tratamiento mediante CPAP de la AOS ha demostrado mejoras clínicas en los sujetos con asma, sobre todo en síntomas y CdV. Esta mejora se ha atribuido a los efectos beneficiosos sobre la ventilación alveolar, la inflamación sistémica y el RGE, entre otros. Existen datos controvertidos sobre la mejora en función pulmonar y en la HRB.

Los primeros estudios eran de baja calidad, con muestras pequeñas de pacientes, retrospectivos o basados en resultados obtenidos mediante cuestionarios (Tabla 1).

Tabla 1.
Efectos en resultados clínicos en asma del tratamiento con CPAP. (Modificado de ref. 29)

Referencia

Diseño

Evaluación

Resultado

Limitaciones

Teodorescu et al., 2012 (Ref. 23)

Transversal
n=132 AOS (75 CPAP)

AOS: SA-SDQ y PSG
Asma: diagnóstico médico

Disminución somnolencia diurna (*OR 0.46)

No disponible adherencia con CPAP

Teodorescu et al., 2013 (Ref. 30)

Transversal
n=140
(18-59 vs. 60-75 años)

AOS: PSG
Asma: diagnóstico médico

Disminución de riesgo de asma grave (mejor en mayores vs. jóvenes 91% vc. 57%)

No disponible adherencia con CPAP ni gravedad AOS

Kauppi et at., 2016 ( Ref. 31)

Longitudinal retrospectivo
n=152

AOS: diagnóstico médico y CPAP >3 meses
Asma: en tratamiento

Disminución de gravedad de asma (ACT y EVA)

Generalizabilidad limitada a CPAP con 6,3 h/d

Wang et al., 2017 (Ref. 32)

Longitudinal retrospectivo
n=77

AOS:PSG
Asma: por espirometría

Disminución del descenso anual del FEV1 en AOS grave

Sin grupo control

Lafond et al., 2007 (Ref. 33)

De intervención
n=20
6 semanas CPAP

AOS:PSG (AHI > 15/h)
Asma: criterios ATS

No diferencias en test de metacolina

Mejora en CVRS

Análisis por protocolo de 13 pacientes con uso de CPAP>4h/d

Serrano-Pariente et al., 2017 (Ref. 27)

De intervención
n=99
6 semanas CPAP

AOS: AHI > 20/h
Asma: diagnóstico médico

Mejora en control del asma y en CVRS

Sin grupo control

AOS: Apnea obstructiva del sueño; SA-SDQ: Sleep apnea scale of the Sleep Disorders Questionnaire; ATS: American Thoracic Society; PSG: Polisomnografía; IAH: Índice de apnea-hipoapnea; CPAP: Presion positiva continua en la vía aérea; ACT: Test de control de asma; ECA: Escala visual analógica: OR: Odds Ratio: CVRS: Calidad de vida relacionada con la salud; FEV1: Flujo espiratorio máximo en el primer segundo.


En el seno del Grupo Emergente de Asma de nuestra sociedad, el Dr. Serrano y colaboradores realizaron el primer estudio prospectivo que analizaba el efecto tras 6 meses de tratamiento con CPAP en 99 adultos con asma (de diferente gravedad) y AOS (Estudio CPASMA)27.

En dicho estudio se observó una mejoría en la puntuación del control de síntomas y de la CdV. Tras clasificar por gravedad, dichas mejoras fueron significativas solo en los pacientes con asma de moderada a grave y AOS grave y en los pacientes cumplidores (que utilizaron CPAP > ​​4 h / día). Hubo una disminución significativa en el porcentaje de exacerbaciones del asma observadas en los 6 meses posteriores al uso de CPAP (del 35,4% al 7,2%, p = 0,015). También se vieron mejoras en la rinitis, el RGE, la reversibilidad y los niveles de fracción exhalada de óxido nítrico (FeNO), mientras que no se observaron cambios en cuanto a medicación, peso y otras comorbilidades. Los autores concluyen que en los pacientes con asma y AOS, el tratamiento con CPAP tiene un efecto beneficioso sobre el control de la enfermedad y el riesgo futuro, junto con una mejoría en la CdV. El efecto de la CPAP fue mayor en pacientes con asma no controlada y en cumplidores (> 4 h). Estos resultados apoyan la necesidad de realizar un adecuado cribaje de AOS (y eventual tratamiento) en los pacientes con asma grave o no controlada.

Un reciente metaanálisis28, realizado sobre 12 estudios (8 prospectivos y 4 observacionales) concluye que el tratamiento con CPAP mejora la CdV (0,59, p = 0,0006) pero no el control del asma (según cuestionarios de síntomas) ni la función pulmonar (0,32, p = 0,84). Los efectos son mayores en los asmáticos graves y con mal control de la enfermedad.

Según las guías actuales sobre AOS, existe una clara evidencia en el tratamiento de pacientes con AOS de moderada a grave, mientras que el tratamiento debe restringirse en pacientes con AOS leve sintomáticos o con comorbilidades graves, pero sin que el asma sea una de ellas. Sería necesario consensuar en base a la evidencia disponible cuándo tratar a estos pacientes.

Conclusiones

  • Asma y AOS son enfermedades con una elevada prevalencia.
  • El AOS parece estar presente en un número elevado de pacientes con asma grave.
  • Existe una interacción recíproca entre ambas, impactando negativamente la una sobre la otra.
  • El tratamiento con CPAP parece tener un efecto favorable sobre parámetros clínicos del asma.
  • Es necesario realizar un adecuado cribaje de AOS en los pacientes con asma no controlada.

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