Revista-Asma-2023-01-04

VOL. 8 / N.º 1 / AÑO 2023

Trastornos del sueño y asma

Autores

Ana Sogo Sagardía, Daniel Ross Monserrate Mitchell

Servicio de Neumología. Hospital Universitario Parc Taulí. Sabadell (Barcelona), España

Correspondencia

Ana Sogo Sagardía
Servicio de Neumología. Hospital Universitario Parc Taulí. Parc Taulí 1. 08208 Sabadell (Barcelona), España.
E-mail: asogo@tauli.cat

Resumen

Los trastornos del sueño y la mala calidad de sueño son altamente prevalentes en pacientes con asma, especialmente en aquellos con formas graves. Los síntomas nocturnos de asma, como la tos o la disnea, pueden contribuir a un mayor deterioro en la calidad de sueño, pero esta alteración también está condicionada por la existencia del ritmo circadiano del cuerpo humano, que afecta al diámetro de la vía aérea (y, por tanto, comporta un cierto grado de broncoconstricción, incluso en individuos sanos) y por la posible coexistencia de otros trastornos específicos del sueño (como apneas obstructivas del sueño) o de otras comorbilidades frecuentemente asociadas con asma, como son la rinosinusitis, el reflujo gastroesofágico o el síndrome ansioso-depresivo vinculado al insomnio.

Para mejorar la calidad del sueño en pacientes asmáticos es recomendable controlar los síntomas del asma mediante una buena adherencia al tratamiento inhalado, la adopción de un estilo de vida saludable y prestar atención a los llamados “morning deepers”.

Introducción

La falta de sueño es un factor de riesgo cardiovascular y se ha relacionado con una peor calidad de vida y con un empeoramiento de la salud física y mental1.

Diversos estudios en población general han evidenciado que los sujetos con asma tienen más trastornos del sueño y una peor calidad del mismo que los sujetos sin asma. Esta peor calidad de sueño es especialmente relevante en aquellos con asma grave, los cuales suelen presentar síntomas nocturnos, hasta el punto de que esta circunstancia es tenida en cuenta para la clasificación del grado de control de la enfermedad2,3 (Figura 1).

La interrelación entre asma y sueño es estrecha y también recíproca: un mal control del asma puede influir en la calidad del sueño, pero también una mala calidad de sueño en sí misma puede empeorar el control del asma y, por tanto, empeorar la calidad de vida de estos pacientes.

En los últimos años ha crecido el interés por el conocimiento del ritmo circadiano y su influencia en el patrón inflamatorio bronquial, y también la renovación de la idea de que no siempre los trastornos del sueño en el asma son debidos al mal control de la misma4.

Asimismo, las comorbilidades asociadas pueden ejercer una gran influencia en la calidad del sueño; así, la rinosinusitis coexiste en el 60-80% de los pacientes con asma5, y la ansiedad y la depresión son también muy comunes. Varios estudios han demostrado un incremento de la prevalencia de apnea obstructiva del sueño (AOS) en la población asmática comparado con controles. El reflujo gastroesofágico (RGE), con mayor prevalencia en pacientes con asma grave comparado con asma leve, tiene también un impacto muy negativo en la calidad de sueño de nuestros pacientes con asma. Todas ellas repercuten y ejercen efectos negativos en el sueño6-8. En los pacientes con AOS y RGE la utilización de CPAP mejoró los síntomas nocturnos de reflujo8,9. En este artículo se revisa la interrelación entre asma y sueño, así como la evidencia científica y los estudios existentes hasta el momento en este campo.

Figura 1.
Clasificación del control del asma en adultos2.

Clasificación del control del asma en adultos

 

Bien controlada

Parcialmente controlada

Mal controlada

Síntomas diurnos

Ningún síntoma diurno ≤ 2 días al mes

Síntomas diurnos > 2 días al mes

≥ 3 características de asma parcialmente controlada

Limitación de actividades

Ninguna limitación

Cualquier limitación

Síntomas nocturos / despertares

Ningún síntoma o despertar nocturno

Cualquier síntoma o despertar nocturno

Necesidad de medicación de alivio (agonista ϐ adregénico de acción corta)

Ningún necesidad o ≤ 2 días al mes

Síntomas de medicación alivivio > 2 días al mes

Función pulmonar FEV1 PEF

FEV1: ≥80% de valor teórico PERF: ≥ 80% del mejor valor personal

< 8% del valor teórico
< 80% del mejor valor personal

 

Exacerbaciones

Ninguna exacerbación

≥ 1 exacerbación al año

≥ 1 exacerbación en cualquier semana

FEV1: volumen expiratorio forzado en el primer segundo

PEF: flujo espiratorio máximo

Impacto de los síntomas nocturnos de asma en el sueño

Los pacientes con asma frecuentemente explican dificultades a lo largo de la noche, como problemas para conciliar el sueño, despertares nocturnos y despertar precoz. Estos síntomas han sido evidenciados de forma objetiva en estudios polisomnográficos nocturnos, observándose en ellos un aumento de la latencia del sueño, una reducción en las ondas lentas y de la fase 4 del sueño (que se compensan aumentando las fases 1 y 2) y una reducción de la eficiencia del sueño10,11. Se han publicado diversos estudios en sujetos asmáticos que han evidenciado una mayor prevalencia de trastornos del sueño.

Según Turner-Warwick, en un estudio realizado en 7.729 pacientes, el 64% de los asmáticos sintomáticos encuestados tenían despertares nocturnos debido al asma al menos tres veces por semana, y el 74% se despertaban por síntomas de asma al menos una vez a la semana12. Janson et al. encontraron que los asmáticos tenían el doble de síntomas de insomnio y un 50% más de somnolencia diurna en comparación con los controles, y demostraron correlaciones significativas entre los trastornos del sueño y el número de síntomas de asma13. Con el fin de investigar el posible mecanismo subyacente que causaba el deterioro de la calidad del sueño en sujetos asmáticos, analizaron la asociación entre las variables relacionadas con el asma y los trastornos del sueño. En el análisis multivariante se encontró que la rinitis alérgica se asoció de forma independiente con la dificultad para iniciar el sueño, con el cansancio diurno y con la somnolencia diurna, mientras que la hiperrespuesta bronquial se asoció solo con el cansancio diurno. También se encontró una mayor prevalencia de ronquidos y apneas obstructivas entre los asmáticos que entre los no asmáticos.

Todos estos síntomas son más comunes en pacientes con asma grave. Los despertares nocturnos se correlacionan, además, con el grado de control del asma. Los pacientes que están bien controlados o con asma leve es menos probable que presenten alteraciones del sueño (el 26%, de acuerdo con el estudio de Turner-Warwick)12.

Una de las consecuencias que tiene la alteración de la calidad del sueño es la somnolencia diurna. En una cohorte de 255 pacientes del estudio SARP, el 40% de los pacientes con asma grave explicaban hipersomnia diurna y el 31% tenían elevada puntuación en la escala de sueño de Epworth14; sin embargo, existe poca evidencia acerca del impacto que esta alteración de la calidad del sueño tiene en el rendimiento diurno del paciente con asma. En otra cohorte de ese mismo estudio se encontró una relación entre la mala calidad de sueño y las malas puntuaciones en ítems de calidad de vida, y esta relación resultó ser independiente de factores de confusión como edad, obesidad o RGE15.

Fitzpatrick et al. estudiaron a 12 pacientes con asma mediante estudio de sueño, registro de un cuaderno diario y un amplio rango de test cognitivos, incluyendo evaluación de memoria a corto plazo, concentración y atención. Incluso en este pequeño grupo se demostró una peor puntuación en los test cognitivos en aquellos pacientes con síntomas nocturnos de asma16.

En niños, este área ha sido más estudiada, demostrándose que los síntomas nocturnos de asma afectan de manera negativa al rendimiento escolar17.

Cambios inflamatorios circadianos durante el sueño y su influencia en los síntomas nocturnos de asma

Existe evidencia de que la hiperreactividad bronquial y la resistencia de las vías respiratorias aumentan debido al mayor tono colinérgico en la vía aérea durante la noche, lo que podría exacerbar los síntomas del asma nocturna tanto en pacientes con asma de moderada a grave como con leve4.

Los ritmos circadianos son oscilaciones autónomas de aproximadamente 24 horas en procesos biológicos, adaptados a señales ambientales. Nuestra capacidad para generar ritmos circadianos nos ha permitido anticiparnos a los cambios ambientales para optimizar nuestra supervivencia.

Hoy en día sabemos que la hiperrespuesta bronquial y la resistencia de la vía aérea son mayores durante la noche, de manera que existe una mayor predisposición a la exacerbación de los síntomas de asma en ese período (sobre todo alrededor de las 4 a.m.), momento en el que hay menos producción de corticoides endógenos18,19; así, las exacerbaciones graves ocurren, frecuentemente, en las primeras horas de la mañana, alrededor de las 4:00 h, y la muerte súbita en el asma también tiende a suceder en este momento.

Si bien los síntomas nocturnos son más prevalentes en las formas más graves de la enfermedad, es decir, en asma persistente severa o moderada, los cambios circadianos en la función pulmonar se pueden observar también en pacientes con asma leve.

Existe un factor de transcripción llamado BMAL1 que regula el ritmo circadiano y que se expresa en niveles mucho más bajos durante la noche. En un modelo de asma murino, los ratones con una deleción de BMAL1 en las células mieloides muestran niveles mucho más altos de interleucina-5 (IL-5) y eosinófilos que los ratones sin esta deleción. En los seres humanos también parece haber cambios circadianos en las vías inflamatorias. En un estudio de 11 pacientes asmáticos leves no fumadores se evaluó la función pulmonar, junto con los recuentos de células inflamatorias en el esputo, los niveles de neurotoxina derivada de eosinófilos (NDE) y los niveles séricos de IL-5. Se compararon los niveles de IL-5 a las 7 a.m. con los de las 4 p.m. y todos los pacientes tenían niveles más altos a las 7 a.m., así como un aumento del recuento total de eosinófilos y de NDE4.

En otro estudio, llevado a cabo por Bonnet et al. en 9 pacientes con asma leve, la hiperrespuesta bronquial tras provocación con metacolina o histamina era mayor a primera hora de la mañana que por la tarde20.

Aunque se ha demostrado que la función pulmonar fluctúa durante el período de 24 horas en individuos sanos, estas fluctuaciones son mucho más pronunciadas en pacientes con asma nocturna. El asma nocturna se define o caracteriza por la presencia de una diferencia en el volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1) y también por un volumen espiratorio máximo y pico de flujo (PEFR) entre la vigilia y el sueño superior al 15%18,21 (Figura 2).

Tanto los individuos sanos (línea continua) como los asmáticos nocturnos (línea discontinua) tienen alteraciones circadianas en la función pulmonar, con nadires aproximadamente a las 4 a.m. La variación circadiana de la función pulmonar aumenta en pacientes con asma nocturna y puede superar el 20% en el transcurso de un período de 24 horas.

Figura 2.
Asma nocturna18


Influencia de las comorbilidades asociadas al asma en el sueño

Las comorbilidades asociadas al asma también pueden contribuir a la mala calidad del sueño en estos pacientes. A continuación se exponen las principales comorbilidades más vinculadas a alteraciones del sueño en asma.

AOS Y ASMA

En el mundo desarrollado, entre el 5,5% y el 10% de la población adulta padece asma22,23, y el AOS tiene una prevalencia estimada del 3-6% en la población española24. Es inevitable, dada la alta prevalencia de estas dos patologías, que un porcentaje importante de pacientes padezcan ambas enfermedades simultáneamente. Las guías de práctica clínica de asma actuales ya incluyen el AOS como una posible comorbilidad que afecta al manejo del asma, y ​​recomiendan investigar la presencia de AOS en los casos de asma grave o no controlada25,26.

La relación entre asma y AOS parece ser más compleja que una asociación casual, ya que comparten factores de riesgo y mecanismos fisiopatológicos comunes, y también son perjudiciales entre sí27. Algunos factores de riesgo comunes son la obesidad, la rinitis y la enfermedad por reflujo gastroesofágico26.

Existe una interrelación recíproca entre asma y AOS, de manera que impactan la una sobre la otra. El asma es un factor de riesgo para padecer AOS, y la presencia de AOS no diagnosticada es un factor de riesgo importante para padecer asma no controlada y para las exacerbaciones frecuentes28,29. Asimismo, se ha demostrado que la prevalencia del AOS aumenta progresivamente según la gravedad del asma (del 60% en asma moderada al 95% en asma grave)25. En un metaanálisis reciente de 26 estudios, se concluye que la prevalencia de AOS en pacientes adultos con asma se estima en el 50% y que las probabilidades de tener AOS es 2,64 veces mayor en pacientes con asma que en pacientes sin asma. Además, la prevalencia de riesgo de AOS y trastornos respiratorios del sueño (TRS) se estima en el 27,5% y el 20%, respectivamente. Las probabilidades de tener riesgo de AOS y TRS son 3,73 y 1,73 veces mayores, respectivamente, en pacientes con asma que en pacientes sin asma.

Es fisiológicamente plausible que exista una relación causal entre el asma y el AOS. En relación con el efecto del asma, en el AOS se han postulado dos hipótesis: por un lado, el efecto mecánico, y por otro, las alteraciones anatómicas producidas a nivel de la vía aérea superior. Parece que los sujetos con asma pueden desarrollar hiperinsuflación y un aumento de resistencias en la vía superior. Este aumento de resistencia podría favorecer el colapso de la vía durante el sueño.

Sabemos que en los sujetos asmáticos aparece un infiltrado inflamatorio en la vía respiratoria superior. Además, la obesidad, que con frecuencia se asocia al asma, junto con el posible efecto en el depósito de grasa y la debilidad muscular que pueden causar los corticoides sistémicos a nivel de las paredes de la faringe, pueden favorecer la aparición de colapso durante el sueño29. Por otro lado, según el concepto de vía aérea única, conocido desde hace años, sabemos que la presencia de rinitis alérgica, pólipos nasales o hipertrofia de cornetes, que frecuentemente acompañan al asma, aumentaría la resistencia al flujo de aire y favorecería la aparición de una mayor presión negativa durante la inspiración, lo que aumenta el riesgo de colapso de las vías respiratorias superiores30.

En relación con el efecto que el AOS tiene en el asma, se sabe que los episodios repetidos de hipoxia intermitente favorecen el estrés oxidativo y la aparición de inflamación tanto a nivel sistémico como en la vía respiratoria31. Además, en los pacientes con AOS se han descrito otros factores que podrían favorecer la aparición o el empeoramiento de la hiperrespuesta bronquial, como son la presencia de RGE, la existencia de insuficiencia cardiaca, la obesidad y los niveles aumentados de leptina y de factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF)26. Por tanto, parece que asma y AOS interactúan en términos de fisiopatología, existiendo una posible relación causal entre ambas.

REG Y ASMA

Al igual que ocurre con las AOS, el RGE es muy prevalente en pacientes con asma, y de nuevo con más prevalencia en asmáticos graves8. Aun así, la relación fisiopatológica entre el asma nocturna y el RGE sigue siendo controvertida.

Se ha planteado la hipótesis de que el reflujo gastroesofágico de ácido gástrico, que puede ocurrir durante el sueño debido a una combinación de aumento de la secreción de ácido gástrico y la postura supina, puede provocar broncoespasmo reflejo por aumento del tono vagal. Tan et al.32 midieron la resistencia de las vías respiratorias y el pH esofágico en sujetos asmáticos nocturnos con y sin esofagitis por reflujo. El aumento de la resistencia de las vías respiratorias inferiores no se vio afectado por la presencia o ausencia de ácido esofágico. Además, la caída nocturna del FEV1 se mantuvo constante en presencia o ausencia de ácido en los asmáticos nocturnos con o sin esofagitis por reflujo. Este estudio no examinó la aspiración concurrente y, por lo tanto, aunque el reflujo de ácido gástrico no pareció ser un desencadenante directo de la broncoconstricción, no se excluyó la aspiración como desencadenante potencial32.

El tratamiento del reflujo gastroesofágico en el asma debe basarse principalmente en los síntomas del reflujo y no se debe emplear empíricamente en el tratamiento del asma nocturna.

RINITIS, SINUSITIS Y ASMA

La rinosinusitis tiene un impacto negativo bien documentado en la calidad del sueño5 y muy comúnmente coexiste con el asma, estimándose que hasta el 60% de los pacientes asmáticos tienen rinosinusitis coexistente9.

En estos pacientes en los que coexiste rinosinusitis, los síntomas del asma tanto diurnos como nocturnos mejorarán a medida que mejore la rinosinusitis33. Se ha demostrado que la resistencia de las vías respiratorias aumenta debido a la aspiración de secreciones inflamatorias de los senos paranasales en modelos animales34. La broncoconstricción refleja y la respiración bucal también pueden ser factores importantes en el empeoramiento de la broncoconstricción en pacientes asmáticos con rinosinusitis35. La terapia con corticosteroides nasales, antihistamínicos si está indicado, soluciones descongestivas e irrigación salina nasal es beneficiosa en la mayoría de los pacientes.

INSOMNIO Y ASMA

El insomnio se define como la dificultad subjetiva para iniciar o mantener el sueño con síntomas diurnos concomitantes, como fatiga o cansancio7. En una cohorte de 700 pacientes del estudio SARP se vio que el insomnio es altamente prevalente en pacientes con asma y fue identificado en el 37% de ellos. Asimismo, en este grupo el insomnio se asoció con un incremento de la carga de síntomas de asma y de la necesidad de atención hospitalaria e ingreso por asma en el año previo. Sin embargo, existen todavía pocos datos prospectivos publicados acerca de la influencia del insomnio en el asma. En un estudio transversal en 10 adolescentes asmáticos en los que se redujeron de forma deliberada las horas de sueño se observó una caída del peak flow matutino y del FEV1 y un aumento de los síntomas de asma comparado con el periodo de normalización del sueño4.

De forma global, para mejorar la calidad del sueño en pacientes asmáticos se recomienda controlar los síntomas del asma mediante una buena adherencia al tratamiento inhalado y la adopción de un estilo de vida saludable, que incluye evitar los desencadenantes de asma, como el humo del tabaco y la contaminación del aire, seguir una buena higiene del sueño y evitar el uso de dispositivos electrónicos antes de acostarse. En ocasiones es necesario utilizar un dispositivo de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) en caso de trastornos respiratorios del sueño (AOS).

Se ha postulado que la CPAP en pacientes asmáticos sin AOS podría facilitar un mejor control de la enfermedad, pues la presión positiva en las vías respiratorias administrada durante el sueño produciría el estiramiento del músculo liso de las vías respiratorias y, por lo tanto, reduciría la hiperreactividad bronquial, si bien la evidencia científica en este sentido es todavía insuficiente4.

Cuestionarios de evaluación del sueño

La evaluación del sueño es una parte fundamental de la evaluación de la salud.

Por este motivo, a lo largo del tiempo se ha dedicado mucho esfuerzo a diseñar métodos para controlar e informar sobre la calidad del sueño. Dos de las herramientas más utilizadas en la evaluación del mismo son los cuestionarios y los diarios de sueño. Ambos métodos tienen un coste muy bajo, son fáciles de administrar y/o pueden autoadministrarse y su precisión es relativamente alta36.

Existen varios cuestionarios validados que se utilizan para evaluar la calidad del sueño. Algunos de ellos son los siguientes:

  1. Índice de Calidad de Sueño de Pittsburgh (PSQI): evalúa la calidad del sueño durante el último mes. El PSQI incluye 19 preguntas que evalúan siete componentes diferentes de la calidad del sueño: latencia del sueño, duración, eficiencia, calidad subjetiva, frecuencia de los despertares, somnolencia diurna y disfunción del sueño37.
  2. Escala de somnolencia de Epworth (ESS): evalúa la somnolencia diurna. La ESS consiste en ocho preguntas que evalúan la probabilidad de quedarse dormido en diferentes situaciones durante el día, como sentado leyendo o viendo la televisión38.
  3. Cuestionario de calidad de sueño del MOS (Medical Outcomes Study): evalúa la calidad de vida relacionada con el sueño. El MOS incluye seis preguntas que evalúan la calidad subjetiva del sueño, la cantidad de sueño, la latencia del sueño, la duración del sueño, la eficiencia del sueño y la somnolencia diurna36.
  4. Cuestionario de evaluación de somnolencia diurna (ESS-BR): es una versión adaptada y validada en Brasil del cuestionario de somnolencia diurna de Epworth36.
  5. Cuestionario STOP-BANG: es una herramienta útil y eficaz para la detección de la apnea del sueño (AOS). El test incluye respuestas facilitadas por el paciente, así como sus datos demográficos y antropométricos, como la edad, el sexo o la talla del cuello. BANG hace referencia en inglés a índice de masa corporal, edad, circunferencia del cuello y sexo39.

Estos cuestionarios pueden ser útiles para evaluar la calidad del sueño de manera objetiva y ayudar a los profesionales a diagnosticar y tratar los trastornos del sueño. Sin embargo, es importante recordar que no son diagnósticos y que deben ser utilizados en conjunto con una evaluación médica y clínica completa.

Conclusiones

Cuando hablamos de trastornos del sueño y asma existen muchos posibles factores de confusión, ya que muchas otras patologías comórbidas, que comúnmente coexisten con el asma, pueden provocar estos trastornos. La AOS parece ser extremadamente común en pacientes asmáticos, y se debe considerar la realización de estudios del sueño, particularmente en poblaciones con asma grave. El tratamiento de estas comorbilidades asociadas repercutirá en una mejor calidad de sueño. En cualquier paciente con asma está justificado realizar una evaluación sistemática de la esfera del sueño, especialmente en aquellos con mal control. El asma en sí es una causa importante de trastornos del sueño, con una serie de mecanismos fisiológicos que pueden provocar un empeoramiento de los síntomas, incluido un aumento de la HRB y cambios en las vías inflamatorias. El tratamiento con CPAP puede producir una mejora en el control, incluso en pacientes sin AOS, pero se necesitan estudios adecuadamente controlados que evalúen los marcadores objetivos de la inflamación de las vías respiratorias y la función pulmonar.

Aspectos a recordar

  1. Una mala calidad de sueño se asocia con un peor control de los síntomas de asma.
  2. La inflamación de la vía aérea empeora durante la noche en pacientes asmáticos debido al ritmo circadiano.
  3. Las comorbilidades asociadas al asma también pueden contribuir a la mala calidad del sueño en el asma.
  4. La apnea obstructiva del sueño es muy prevalente en pacientes asmáticos y se correlaciona con una mayor cantidad de síntomas de asma.
  5. El tratamiento de pacientes asmáticos con CPAP nocturna puede mejorar el control de la enfermedad, incluso en pacientes que no tienen apnea del sueño40.

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