Rev Asma 2023-03-01

Valencia Azcona B. Rev Asma. 2023;8(3):95-104

VOL. 8 / N.º 3 / AÑO 2023

Asma, osteopenia y fracturas

Autor

Borja Valencia Azcona

Unidad de Asma. Servicio de Neumología del Hospital Universitario Costa del Sol de Marbella


Correspondencia

Borja Valencia Azcona

Unidad de Asma. Servicio de Neumología del Hospital Universitario Costa del Sol de Marbella
Tel.: 669 102 839 E-mail: bvalenciaazcona@gmail.com

 

Resumen

En nuestra práctica médica habitual es frecuente el uso de la terapia inhalada a altas dosis de corticoides inhalados (CI) y el uso de corticoides orales (CO) en los pacientes asmáticos. Entre los numerosos efectos secundarios del uso de los CO a largo plazo destaca la alteración del metabolismo óseo, pudiendo desencadenar en el tiempo un alto riesgo de osteopenia, osteoporosis y fracturas. Por lo tanto, la evaluación del riesgo de posibles fracturas en nuestros pacientes asmáticos, con la ayuda de pruebas diagnósticas como la densitometría ósea (DMO), su prevención con medidas generales y el tratamiento farmacológico con suplementos de vitamina D, calcio y bifosfonatos, son medidas fundamentales que todo neumólogo debe saber manejar en su práctica médica diaria.

 

Introducción

El asma es una enfermedad inflamatoria que afecta a 300 millones de personas en el mundo1. El uso de los CI es la base del tratamiento de los pacientes asmáticos. A su vez, el uso de los CO es el tratamiento más empleado en los pacientes con un mal control del asma o con exacerbaciones.

Los efectos de los CO sobre el metabolismo óseo y sobre las fracturas osteoporóticas costales y vertebrales son bien conocidos, sin embargo, estudios en adultos que evalúan el impacto de los CI sobre el riesgo de osteoporosis y fracturas osteoporóticas arrojan resultados contradictorios. En parte, todo esto pueda deberse a que muchos de los pacientes que usan CI también usan CO de manera continua o en ciclos cortos con las agudizaciones.

Actualmente, según lo publicado, dosis de prednisona o el equivalente entre 2,5 y 7,5 mg diarios incrementan el riesgo de fractura2,3. En cuanto a los CI, los estudios publicados en la actualidad sugieren que dosis por debajo de 800 mcg/día de budesonida o equivalentes tienen un mínimo efecto sobre

riesgo de fracturas, mientras que dosis mayores sí pueden asociarse con una disminución acelerada de la DMO y un incremento de riesgo de fracturas4,5,6

 

Patogénesis, epidemiología y factores de riesgo

Los huesos están sometidos a un remodelado continuo mediante procesos de formación y reabsorción; también sirven como reservorio de calcio del organismo. A partir de los 35 años se inicia la pérdida de masa ósea. Múltiples enfermedades, hábitos de vida sedentarios o fármacos pueden incrementar la pérdida de hueso y ocasionar osteopenia u osteoporosis a una edad más precoz.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la osteoporosis se define como una enfermedad que se caracteriza por la disminución de la masa ósea, cuyo valor de densidad ósea es menor a 2,5, razón por la cual incrementa la fragilidad del hueso y lo vuelve más susceptible a sufrir una fractura.

La osteopenia, sin embargo, es una disminución en la densidad mineral ósea, que puede ser una condición precursora de osteoporosis. Más específicamente, la osteopenia se ha definido por la OMS como una T score menor a –1,0 y mayor a –2,5, determinada mediante la prueba de DMO.

Los efectos nocivos del exceso de glucocorticoides sobre el hueso se deben a efectos directos sobre los osteoblastos, osteocitos y osteoclastos. Los glucocorticoides aumentan la resorción ósea, reducen la formación ósea, disminuyen la absorción intestinal de calcio y aumentan la excreción renal de calcio7,8. El riesgo de pérdida ósea es más pronunciado en los primeros meses de uso, seguido de una pérdida ósea más lenta pero constante con el uso continuo. La mayoría de los agentes que aumentan la pérdida ósea, como la tiroxina o la elevación sostenida de la hormona paratiroidea (PTH), aceleran no solo la resorción ósea, sino también la formación, aunque en menor medida. Debido a que los glucocorticoides aceleran la resorción e inhiben la formación, su uso se asocia con una rápida pérdida ósea temprana9,10. Con el uso crónico, la resorción ósea mediada por osteoclastos se ralentiza y la supresión de la formación ósea se convierte en el efecto esquelético predominante.

Corticoides orales y osteoporosis

Los CO aumentan el riesgo de fracturas, particularmente fracturas vertebrales, que ocurren temprano en el curso del tratamiento, durante la fase rápida de pérdida ósea y en niveles de densidad mineral ósea más altos que en la osteoporosis postmenopáusica3,11. Se han descrito fracturas en hasta el 30-50% de los usuarios de glucocorticoides12. La incidencia de fractura es mayor con la edad avanzada, las dosis mayores y la duración más prolongada del tratamiento con glucocorticoides13. Tanto las dosis altas diarias (≥ 30 mg/día) como las altas acumulativas (≥ 5 g/año) aumentan aún más el riesgo de fracturas por fragilidad, con una incidencia máxima a los 12 meses; sin embargo, se ha informado de un mayor riesgo con dosis de prednisona, o su equivalente, incluso tan bajas como de 2,5 a 7,5 mg al día3 y con el uso a corto plazo (< 30 días)14. Los escasos datos que se han publicado sobre el tratamiento con prednisona en días alternos sugieren que este régimen no protege los huesos15. El mayor riesgo de fractura en pacientes que toman glucocorticoides disminuye rápidamente durante el primer año sin tratamiento3.

Corticoides inhalados y osteoporosis

Los CI tienen menos efectos adversos y menos graves que los CO y se utilizan ampliamente para tratar el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Los estudios no han encontrado resultados consistentes sobre el impacto de los CI y el riesgo de osteoporosis y de fractura osteoporótica. La dificultad para estudiar esta cuestión surge del hecho de que la mayoría de los pacientes que usan CI a altas dosis (Tabla 1) son usuarios ocasionales o incluso frecuentes de CO o parenterales. Los datos publicados en la actualidad que respaldan un aumento en el riesgo de fractura osteoporótica entre los usuarios adultos de CI incluyen los siguientes:

  • Cuatro de seis revisiones sistemáticas publicadas desde 2003 han concluido que los CI están asociados con un mayor riesgo de fractura5,16-20, mientras que una quinta revisión encontró una asociación con dosis altas de CI18. El que no encontró una asociación incluyó solo datos de ensayos controlados aleatorios y no estudios observacionales5. Una revisión que utilizó datos observacionales encontró un mayor riesgo relativo de fractura no vertebral de 1,12 (IC del 95%: 1,001,26)17.

  • Un estudio de casos y controles (16.341 pacientes con fractura de cadera) encontró que el uso de CI se asoció con un aumento pequeño, pero significativo, en el odds ratio de fractura de cadera (OR 1,26). Este mayor riesgo persistió después de que se realizaron ajustes para posibles factores de confusión, incluido el número de ciclos de CO que requirió un paciente (OR 1,19, IC 95% 1,10-1,28)21.

  • Se descubrió que el uso de CI es un factor de riesgo independiente de fractura en un estudio de cohorte longitudinal de 1.671 sujetos con asma o EPOC (edad media, 81 años)22. La relación dosis-respuesta entre la exposición a CI y el tiempo transcurrido hasta la primera fractura se determinó mediante la regresión de Cox. El período medio de seguimiento fue de nueve años. Se identificó un aumento relacionado con la dosis en el riesgo de fractura con la exposición a CI (para dosis diaria media > 600 mcg, OR 2,53). Los resultados fueron similares tras ajustar por exposición a CO, diagnóstico de obstrucción al flujo aéreo, fractura previa y uso de broncodilatadores y también en el subgrupo de personas sin exposición a CO (OR 4,54, IC 95%: 1,23-16,74).

  • Una meta-revisión examinó el riesgo de fractura (vertebral y no vertebral) entre pacientes que tomaban CI y encontró un pequeño aumento en el riesgo de fractura (Peto OR 1,27, IC 95% 1,01-1,58)23.

  • Los CI pueden afectar más la salud ósea en determinadas poblaciones, como las mujeres postmenopáusicas, los que toman dosis más altas de CI y los hombres con EPOC más grave. En un estudio, por ejemplo, el efecto de los CI sobre la densidad mineral ósea fue más prominente entre las mujeres postmenopáusicas con asma que entre las premenopáusicas24. Los estudios transversales han demostrado una correlación inversa entre la dosis diaria de CI y la dosis acumulada y la densidad ósea de la columna en asmáticos. En un estudio de casos y controles separado, el riesgo de fractura aumentó con la dosis de CI, y para aquellos que tomaban > 1.600 mcg/día de CI, la OR de fractura fue de 1,8 (IC 95 %: 1,04-3,11)21.

  • Unos pocos estudios prospectivos y un metaanálisis no encontraron asociación entre el uso de ICS y la disminución de la densidad mineral ósea o el riesgo de fractura. Es posible que la duración del seguimiento y el tamaño de estos estudios fueran insuficientes para detectar un efecto, porque los cambios en la masa ósea tardan años en desarrollarse. Entre los pacientes con enfermedades respiratorias, la DMO también se ve afectada por factores como el tabaquismo y el nivel de actividad. En un estudio de cohorte retrospectivo, el riesgo relativo de fracturas no vertebrales, vertebrales y de cadera aumentó modestamente entre los usuarios de CI en comparación con los controles sanos, pero no fue diferente de aquellos que usaron terapia broncodilatadora inhalada, lo que sugiere que parte del riesgo de fractura estaba relacionado con las enfermedades respiratorias de base en lugar de los CI25. Alternativamente, los estudios que no muestran ningún aumento en el riesgo de fractura con el uso de CI podrían sugerir que el aumento de la movilidad debido a la mejora del estado respiratorio asociado con los CI puede compensar parcialmente los efectos nocivos de la terapia con CI sobre el metabolismo óseo.

Tabla 1. Potencia aproximada de los CGI (basada en los resultados de los estudios con diseños clínicos de eficacia/seguridad)


Dosis baja (ug/día)

Dosis media (ug/día)

Dosis alta (ug/día)

Budesónida

200-400

(ug/día)

801-1.600

Beclometasona dipropionato

200-500

401-800

1.001-2.000

Beclometasona extrafina

100-200

501-1.000

> 400

Ciclesonida

80-160

201-400

321-1.280

Fluticasona propionato

100-250

161-320

501-1.000

Fluticasona furoato

-

251-500

184


Mometasona Furoato

Twisthaler®

200

400

800

Breezhaler®

62,5

127,5

260

Breezhaler®

-

-

136


Evaluación y pruebas diagnósticas

Cualquier paciente que tome cualquier dosis de glucocorticoides con una duración prevista de ≥ 3 meses requiere una evaluación (Figura 1). El objetivo de la evaluación es identificar pacientes con alto riesgo de fractura que se beneficiarían de una intervención. A continuación, se recogen las medidas diagnósticas recomendadas para la evaluación de osteoporosis en pacientes con uso de corticoides:

Historia clínica: además de la exposición a glucocorticoides, la edad avanzada, los antecedentes de fracturas por fragilidad, el bajo índice de masa corporal (IMC), los antecedentes parentales de fractura de cadera, las caídas frecuentes, el tabaquismo y el consumo excesivo de alcohol son factores de riesgo que han demostrado ser predictivos de fractura. Estos factores de riesgo son fácilmente evaluables a partir de una historia clínica detallada y un examen físico de rutina.

DMO: se recomienda la medición de la DMO de la cadera y la columna en adultos ≥ 40 años que toman cualquier dosis de glucocorticoides con una duración prevista de ≥ 3 meses. En adultos < 40 años, normalmente se recomienda medir la DMO si están tomando dosis altas (prednisona ≥ 20 mg/día o su equivalente durante más de un mes) o se prevé una duración prolongada.

Los pacientes con antecedentes de fractura o con osteoporosis en la DMO inicial (puntuación T ≤ –2,5) deben ser evaluados para excluir causas secundarias de osteoporosis, incluida la deficiencia de vitamina D, el hiperparatiroidismo o el hipogonadismo.

Para los pacientes que no tienen osteoporosis en la DMO inicial o antecedentes de fractura, también medimos la 25-hidroxivitamina D25(OH)D sérica. Se recomienda la suplementación con vitamina D para pacientes que inician o reciben cualquier dosis de glucocorticoides durante cualquier duración. Para pacientes con niveles séricos basales normales de 25(OH)D, la suplementación con 800 unidades internacionales/día es adecuada. Sin embargo, los pacientes con niveles séricos bajos de 25(OH)D necesitarán dosis más altas. La suplementación con vitamina D puede iniciarse antes de la medición de la 25(OH)D sérica.

Índice de FRAX: se recomienda calcular el riesgo absoluto de fractura a los 3 meses de tratamiento con glucocorticoides utilizando el índice de FRAX. Se trata de una herramienta accesible online que permite calcular el riesgo absoluto de fractura en los próximos 10 años a partir de factores de riesgo clínicos (incluye la exposición a corticoides) y, si se dispone de ella, de la DMO. No validado para < 40 años.

Pruebas de imagen: para los pacientes en quienes la decisión de tratar o monitorizar no está clara (masa ósea baja entre –1,0 y –2,5, fractura previa no conocida, pero antecedentes familiares importantes de osteoporosis), se recomienda realizar pruebas de imagen de la columna vertebral. Sin embargo, en un paciente que ya tiene una indicación de tratamiento farmacológico (es decir, fractura previa, osteoporosis con DMO), normalmente se realizan imágenes radiográficas de la columna.

Las imágenes se pueden realizar con radiografía convencional o con evaluación de fractura vertebral (VFA), también llamada absorciometría de rayos X. La fractura vertebral es el tipo más común de fractura en pacientes que toman glucocorticoides, pero a menudo son asintomáticas. La presencia de una fractura vertebral es un fuerte predictor de futuras fracturas de todo tipo

y es una indicación de tratamiento farmacológico. Por lo tanto, la identificación de una fractura vertebral no detectada previamente puede ser útil para tomar la decisión de tratar con terapia farmacológica o realizar un seguimiento.

Los métodos avanzados de medición de la DMO volumétrica, incluida la tomografía microcomputarizada de alta resolución (microCT) y la resonancia micromagnética (microMRI), permiten una evaluación tridimensional no invasiva de la arquitectura ósea. Si bien estos métodos han proporcionado información sobre los cambios esqueléticos que ocurren con la exposición crónica a glucocorticoides, no tienen un papel en la evaluación clínica de pacientes con osteoporosis inducida por glucocorticoides. Se utilizan, de momento, únicamente para investigación.

 

Figura 1.
Evaluación de riesgo de fractura

Evaluacion riesgo de fractura

Prevención y tratamiento

En un intento por minimizar la pérdida ósea, se deben seguir ciertos principios generales en todos los pacientes que reciben cualquier dosis de glucocorticoides durante ≥ 3 meses26-28 (Tablas 2 y 3).

 

Tabla 2.
Manejo del riesgo de osteoporosis en adultos que reciben terapia con glucocorticoides inhalados en dosis altas

 

Medir la DMO (DXA) de la cadera y la columna y la 25-hidroxivitamina D sérica en los siguientes pacientes de alto riesgo al inicio del estudio:

Cualquier persona que esté tomando glucocorticoides sistémicos o glucocorticoides inhalados en dosis altas durante ≥ 3 meses

Mujeres postmenopáusicas

Mujeres premenopáusicas con amenorrea

Hombres con hipogonadismo

Historia de fractura por fragilidad

IMC<18,5 kg/m2

Fomentar un programa de ejercicios para mejorar la fuerza y el equilibrio, incluido el ejercicio con pesas.

Recomendar a los pacientes evitar el tabaquismo y el consumo excesivo de alcohol.

Dar suplementos de calcio y vitamina D; la mayoría de las personas necesitan 1.200 mg de calcio elemental al día (dieta más suplemento) y 800 UI de vitamina D al día.

Seleccionar la terapia según el riesgo de fractura, determinado por la DMO (p. ej., puntuación T ≤ –2,5), antecedentes de fractura por fragilidad o la herramienta de evaluación del riesgo de fractura (FRAX).

Medir la DMO al inicio del tratamiento con glucocorticoides y después de un año. Si la DMO es estable o mejora, medir la DMO con menos frecuencia (cada dos o tres años).


Tabla 3.
Protocolo de monitorización de efectos secunda- rios de los glucocorticoides sistémicos (GEMA 5.3)

Osteoporosis

Medir talla anual.

Valorar riesgo de fracturas. Densitometría previa al tratamiento con GCS y al año.

Si DMO baja, repetir al año.

Si DMO normal, repetir a los 2-3 años.

 

Medidas generales

  • La dosis y la duración del tratamiento con glucocorticoides deben ser lo más bajas posibles. Siempre que sea posible se debe utilizar una terapia alternativa (valorar tratamiento con biológicos).

  • Siempre que sea posible, se prefiere la terapia tópica (como glucocorticoides inhalados o enemas de glucocorticoides para el asma o enfermedades intestinales, respectivamente) a los glucocorticoides enterales o parenterales

  • Optimizar el cumplimiento del tratamiento con CI para mantener el control de la enfermedad.

  • Optimizar la administración: usar espaciador con inhaladores de dosis medidas (IDM), usar espaciador y mascarilla con IDM en niños pequeños.

  • Aconsejar a los pacientes que se enjuaguen la boca y la faringe y luego expectoren el enjuague después de usar todos los CI.

  • Evaluar y tratar las características complicadas del asma o la EPOC.

  • Agregar broncodilatador de acción prolongada según lo indicado en las pautas.

  • Maximizar el tratamiento no farmacológico (evitar desencadenantes, vacunación contra infecciones respiratorias).

  • Evitar interacciones entre medicamentos: los médicos deben tener precaución al combinar dosis altas de ICS con inhibidores potentes del CYP450 3A4, como claritromicina, itraconazol y ritonavir, ya que estos agentes pueden potenciar los efectos sistémicos de los CI.

  • Los pacientes deben hacer ejercicios con pesas para prevenir tanto la pérdida ósea como la atrofia muscular.

  • Los pacientes deben evitar fumar y el exceso de alcohol.

  • Los pacientes deben tomar medidas para prevenir caídas.
 

Calcio y vitamina D

De acuerdo con la guía sobre osteoporosis del Grupo de Trabajo del Colegio Americano de Reumatología (ACR), se sugiere que todos los pacientes que toman glucocorticoides (cualquier dosis con una duración prevista de ≥ 3 meses) mantengan una ingesta total de calcio de 1.000 a 1.200 mg/día y una ingesta de vitamina D de 600 a 800 unidades internacionales / día a través de dieta y/o suplementos27.

Aunque la suplementación con calcio y vitamina D es necesaria, generalmente no es suficiente para prevenir la pérdida ósea y las fracturas en pacientes que toman dosis altas de glucocorticoides28-31, por lo que a menudo se requiere añadir tratamiento farmacológico.

Tratamientos farmacológicos

BIFOSFONATOS

Existe una fuerte evidencia científica que respalda el uso de agentes antirresortivos, como los bifosfonatos, para la prevención y el tratamiento de la pérdida ósea inducida por glucocorticoides. Se cree que la eficacia terapéutica de los bifosfonatos en pacientes con osteoporosis inducida por glucocorticoides está relacionada con su capacidad para promover la apoptosis de los osteoclastos32. Sin embargo, los glucocorticoides pueden anular el efecto proapoptótico de los bifosfonatos, lo que sugiere que estos fármacos pueden prevenir la pérdida ósea inducida por glucocorticoides al prolongar la vida útil de los osteoblastos33.

Los bifosfonatos que han mostrado mayor eficacia en pacientes en la osteoporosis inducida por corticoides son el alendronato, el risedronato y el ácido zolendrónico. Otros como el pamidronato y el ibandronato también han mostrado eficacia, aunque en menor medida que en los previos.

HORMONA PARATIROIDEA (TERIPARATIDA, PTH)

La hormona paratiroidea (teriparatida, PTH) estimula la formación y la resorción ósea, y la administración intermitente estimula la formación más que la resorción. Debido a que el efecto predominante de los glucocorticoides en el esqueleto es reducir la formación de hueso, y los bifosfonatos (agentes antirresortivos) no abordan este mecanismo de pérdida ósea, el tratamiento con PTH es teóricamente un enfoque más interesante34. Sin embargo, la PTH generalmente no se utiliza como fármaco de primera línea para el tratamiento o la prevención de la osteoporosis inducida por glucocorticoides, debido a su coste, vía de administración subcutánea y disponibilidad de otros agentes.

La PTH es una opción para el tratamiento de la osteoporosis inducida por glucocorticoides en hombres y en mujeres postmenopáusicas que:

  • Tienen osteoporosis grave (puntuación T de –3,5 o inferior incluso en ausencia de fracturas; puntuación T de –2,5 o inferior más una fractura por fragilidad) antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides.
  • Tienen osteoporosis (puntuación T inferior a –2,5), no pueden tolerar los bifosfonatos orales o intravenosos, o tienen contraindicaciones relativas para los bifosfonatos (acalasia, esclerodermia esofágica, estenosis esofágicas).
  • Fracaso de otras terapias para la osteoporosis (fractura con pérdida de DMO a pesar del cumplimiento de la terapia).

La teriparatida también es una opción para mujeres premenopáusicas, siempre que las epífisis estén completamente fusionadas, que tengan fracturas por fragilidad o pérdida ósea acelerada (≥ 4 por ciento/año) mientras reciben glucocorticoides (7,5 mg de equivalente de prednisona durante ≥ 3 meses) y que no necesiten terapia de reemplazo de estrógenos porque tienen una función menstrual normal.

Debido a la falta de eficacia comprobada más allá de dos años, un ciclo único de teriparatida en la mayoría de los pacientes se limita a dos años de duración. El tratamiento con un agente antirresortivo (bifosfonatos), después de la PTH preserva las ganancias en la DMO logradas con la PTH. Por lo tanto, para los pacientes que reciben teriparatida como tratamiento inicial y que siguen teniendo un alto riesgo de fractura después de suspenderlo, se debe iniciar un bifosfonato después de suspender la PTH.

Las mujeres premenopáusicas con osteoporosis inducida por glucocorticoides también se benefician del tratamiento con teriparatida35.

 

DENOSUMAB

El denosumab es un anticuerpo monoclonal contra un factor diferenciador de osteoclastos. Inhibe la formación de osteoclastos, disminuye la resorción ósea, aumenta la DMO y reduce el riesgo de fractura. Se ha utilizado en mujeres postmenopáusicas y en hombres sometidos a terapia de privación de andrógenos para el cáncer de próstata.

Denosumab puede ser beneficioso en algunos pacientes con osteoporosis inducida por glucocorticoides36,37 aunque es menos usado que otros tratamientos tras obtener datos recientes que afirman un mayor riesgo de fractura vertebral después de la interrupción del tratamiento y, por tanto, la necesidad tras interrumpir su uso de administrar una terapia alternativa (generalmente un bifosfonato) para prevenir la pérdida ósea rápida y la fractura vertebral.

Otras terapias disponibles, aunque menos usadas que las previas, serían el raloxifeno, el bazedoxifeno y el romosozumab.

Recomendaciones según guías

La ACR recomienda una intervención basada en el riesgo de fractura (riesgo muy alto, alto, medio, bajo) fundamentalmente guiada por el índice de FRAX ajustado por corticoides (> 40 años) junto con la medición de la DMO y la evaluación de fracturas previas38,39 (Figura 2).

Además de la modificación del estilo de vida y la suplementación con calcio y vitamina D, las pautas de la ACR recomiendan bifosfonatos orales para adultos con riesgo medio y teriparatida en adultos con riesgo alto o muy alto39.

Si los bifosfonatos orales están contraindicados o no se toleran, las opciones incluyen bifosfonatos intravenosos, teriparatida, denosumab y raloxifeno.

Para las mujeres premenopáusicas en edad fértil, se sugiere confirmar que no haya planes de embarazo durante el período de tratamiento de la osteoporosis y que se utiliza un método anticonceptivo eficaz.

Se debe realizar un seguimiento anual del paciente para determinar si continúa la pérdida ósea. También se debe iniciar un programa de ejercicio, aunque esto puede estar limitado por restricciones de la enfermedad subyacente.

Otras pautas publicadas coinciden en gran medida con las recomendaciones anteriores, excepto por algunas diferencias menores:

  • El Grupo de la Guía Nacional de Osteoporosis del Reino Unido recomienda utilizar FRAX (ajustada dosis de glucocorticoides) para determinar los umbrales de evaluación (probabilidades de fractura para la prueba de densidad mineral ósea [DMO]) y los umbrales de intervención (probabilidades de fractura para la intervención terapéutica)40,41. En general, la terapia antiresortiva debe iniciarse en el momento de iniciar los glucocorticoides en pacientes con mayor riesgo de fractura (≥ 70 años de edad, antecedentes de fractura por fragilidad previa o toma de dosis altas de glucocorticoides [≥ 7,5 mg de prednisolona/día]). Se recomienda como tratamiento una buena nutrición, una ingesta adecuada de calcio en la dieta y un bifosfonato. El alendronato o el risedronato son los bifosfonatos preferidos debido a su eficacia y bajo coste.
  • La Fundación Internacional de Osteoporosis y la Sociedad Europea de Tejidos Calcificados recomiendan el tratamiento de la osteoporosis en mujeres postmenopáusicas y hombres mayores de 70 años, con una fractura por fragilidad previa o una dosis de prednisolona ≥ 7,5 mg/día (o su equivalente) durante ≥ 3 meses42,43. Para aquellos con mayor riesgo, la terapia de protección ósea debe iniciarse al inicio del tratamiento con glucocorticoides. Para los pacientes que no cumplen con estos criterios, el riesgo de fractura debe evaluarse utilizando FRAX con umbrales de intervención basados en los riesgos de fractura de la población específica del país y las evaluaciones económicas de salud y corregidos por la exposición a glucocorticoides.
  • Para las mujeres premenopáusicas y los hombres < 50 años de edad que toman glucocorticoides durante ≥ 3 meses, se considera el tratamiento de la osteoporosis en aquellos con antecedentes de fractura por fragilidad. Para todos los demás, las decisiones de tratamiento se individualizan según las características del paciente y el juicio clínico.

En el subgrupo de pacientes pre y postmenopáusicas, por regla general, se recomienda:

  • Hombres y mujeres postmenopáusicas: los bifosfonatos son la terapia de primera línea, siendo el alendronato o el risedronato los de primera elección debido a los datos de ensayos clínicos que demuestran su eficacia en hombres y mujeres con osteoporosis inducida por glucocorticoides.

    Para los pacientes que no pueden tolerar los bifosfonatos orales, o que tienen dificultades con los requisitos de dosificación o el cumplimiento, el ácido zoledrónico intravenoso es una alternativa aceptable.

    Normalmente se reserva la hormona paratiroidea (teriparatida) para pacientes con osteoporosis grave (puntuación T de –3,5 o menos, incluso en ausencia de fracturas o una puntuación T de –2,5 o menos más una fractura por fragilidad). Además, la teriparatida es una opción para los pacientes que no pueden tolerar ninguno de los bifosfonatos disponibles o que continúen con fracturas después de un año de tratamiento con bifosfonatos.

    El denosumab también es una opción terapéutica alternativa para quienes tienen alto riesgo de fractura. Sin embargo, debido al mayor riesgo de fractura vertebral después de la interrupción del denosumab, se debe discutir con los pacientes antes de su inicio la necesidad de una cuidadosa “estrategia de salida” si se suspende el denosumab.

  • Mujeres premenopáusicas: para las mujeres premenopáusicas con fracturas o pérdida ósea acelerada y con función ovárica normal, los bifosfonatos son generalmente los medicamentos de elección. La teriparatida es una opción alternativa para estas mujeres, siempre que las epífisis estén completamente fusionadas. Los riesgos potenciales a corto y largo plazo, así como los posibles efectos sobre el feto, deben considerarse como parte de la decisión de utilizar bifosfonatos o teriparatida para el tratamiento de la osteoporosis premenopáusica.

    Normalmente no se usa denosumab para la prevención o el tratamiento de la osteoporosis inducida por glucocorticoides en mujeres premenopáusicas.

Figura 2.
Evaluación de riesgo de fractura

 

Evaluación de riesgo de fractura

OP: osteoporosis; FOM: fractura osteoporótica mayor; BF: bifosfonato; DEN: denosumab; PTH: teriparatida; RAL: raloxifeno; ROM: romosuzumab.

Conclusiones

Los glucocorticoides aumentan la resorción ósea, reducen la formación ósea, disminuyen la absorción intestinal de calcio y aumentan la excreción renal de calcio, desencadenando un aumento de pérdida ósea y, por lo tanto, un mayor riesgo de fracturas. Las fracturas vertebrales son las más comunes y, a menudo, son asintomáticas. La incidencia de fracturas es mayor con la edad avanzada, con mayores dosis de tratamiento y con una duración más prolongada de la terapia. Sin embargo, se ha informado un mayor riesgo de fractura con dosis de prednisona o equivalentes de 2,5 a 7,5 mg/día y con dosis mayores de 800 mcg de budesonida inhalada o equivalentes.

Se recomienda que todo paciente con uso de CO a cualquier dosis con duración prevista de ≥ 3 meses se realice una evaluación que incluya una historia clínica detallada, una analítica de sangre, medición de la densidad ósea con una DMO y prueba radiológica y cálculo del índice de FRAX.

Las medidas preventivas generales, como hacer deporte, no fumar, evitar el consumo de alcohol y la suplementación con calcio y vitamina D, son fundamentales. En aquellos pacientes con un riesgo medio o riesgo alto o muy alto de fractura mayor, el inicio de tratamiento farmacológico con bifosfonatos y hormona paratiroidea, respectivamente, serían la primera elección.

 

 

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