Rev Asma 2023-03-05

VOL. 8 / N.º 3 / AÑO 2023

¿Se debería racionalizar el uso de los inhaladores pMDI?

Autores

Carlos Cabrera López1, Pedro Cabrera Navarro2

1 Servicio de Neumología del Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. Presidente de la Federación Temática para una Medicina Sostenible de la Unión Europea de Médicos Especialistas. Grupo de Trabajo de Salud y Clima del Consejo Oficial de Colegios de Médicos de España. Alianza Médica contra el Cambio Climático

2 Coordinador del Grupo de Trabajo de Salud y Clima del Consejo Oficial de Colegios de Médicos de España. Alianza Médica contra el Cambio Climático. Presidente del Colegio de Médicos de Las Palmas

Correspondencia

Carlos Cabrera López, MD, PhD
Servicio de Neumología, Hospital Dr. Negrín
Barranco de la Ballena s/n 35010 Las Palmas de Gran Canaria Tel.: 629 575 399 E-mail: ccablopn@gmail.com

Resumen

El cambio climático es la mayor amenaza de salud pública del siglo xxi y las muertes por esta causa se cuentan por cientos de miles. La inmensa mayoría de los códigos deontológicos incluyen la sostenibilidad medioambiental como algo prioritario en la práctica médica. Existe, en la actualidad, un debate sobre los inhaladores presurizados, que presentan un potencial de calentamiento global muy superior a los dispositivos en polvo seco o niebla fina y contribuyen a la huella de carbono de los sistemas sanitarios. La gran mayoría de las sociedades científicas apoyan una priorización de los dispositivos con baja huella de carbono, pero aún existen reticencias al cambio en la prescripción. Estas reticencias, como la edad, la posible pérdida de control de la enfermedad, la capacidad de producir un flujo inspiratorio adecuado o los cambios en la adherencia al tratamiento, no están basadas en la evidencia científica. Tanto la Alianza Médica contra el Cambio Climático como el Ministerio de Sanidad y de Transición Ecológica abogan por un cambio que priorice los dispositivos más sostenibles a igual eficacia. 

Introducción

El cambio climático es el principal problema de salud pública del siglo xxi1. El exceso de muertes se cuenta por cientos de miles y la forma de actuar sobre la salud es múltiple y cambiante dependiendo de las regiones2. En Europa, zona cero del aumento de las temperaturas, las olas de calor son cada vez más frecuentes y aportan una alta mortalidad, sobre todo en los sujetos más vulnerables3. Son múltiples las llamadas a la acción por parte de la comunidad médica, recordando el rol propio de los médicos, no solo en paliar los efectos del cambio climático, sino también como motivadores al cambio en la sociedad general.

El sector sanitario es, a su vez, un importante emisor de gases de efecto invernadero. Se estima que alrededor de un 4,5% de la huella de carbono nacional proviene de él4. Esto crea un conflicto ético importante en el sector médico, que intenta proteger la salud de la población general y de los enfermos, en particular, mientras trabaja en un sector altamente contaminante que, de manera indirecta, afecta a la pérdida de salud global. Esto se ve reflejado en los documentos de posicionamiento de ética y deontología de las diferentes organizaciones. Este mismo año, la sostenibilidad ha entrado en el código ético de la Organización Médica Colegial de España, y por esta razón se están llevando a cabo planes para la descarbonización del sector sanitario en varios países5, 6.

Dentro de este sector, hay áreas que contribuyen más que otras a la liberación de gases de efecto invernadero. Por ejemplo, los equipos anestésicos que usan fluoranos son altamente contaminantes. Otros de los dispositivos que causan una contaminación importante son los inhaladores presurizados de dosis medidas (pMDI), que usan como propelente hidrofluorocarburos. Estos propelentes, usados en aislamiento de edificios, y sobre todo en refrigeración industrial, tienen una huella de carbono muy alta, con un potencial de calentamiento global entre 1.400 y 3.400 veces mayor que el CO2.

En los últimos tiempos se ha ocasionado un debate sobre el uso de estos inhaladores para intentar reducir la huella de carbono que ocasionan. Se ha generado por la comparación con los inhaladores que utilizan polvo seco (DPI) o niebla fina (SMI) y que presentan una huella de carbono que es, al menos, 13 veces menor (Figura 1). La inmensa mayoría de las moléculas presentes en pMDI están también en DPI, incluso con los mismos nombres comerciales, por lo que se ha teorizado con el ahorro medioambiental que supondría el cambio de formulación en los enfermos respiratorios. No obstante, hay opiniones encontradas al respecto.

Figura 1.
 CO2 equivalente de dispositivos DPI frente a MDI según las fases de su ciclo de vida23. Adaptada de Montgomery BD, Blakey JD. Respiratory inhalers and the environment.

 

Los inhaladores pMDI tienen HFC comprimidos, normalmente en estado líquido, habitualmente HFC 134a o HFC 227a, que vehiculan las moléculas y que además son utilizados como fuente de energía para la atomización de los fármacos.

Los HFC son gases que sustituyeron a los clorofluorocarburos cuando se decidió prohibirlos por el daño ocasionado a la capa de ozono. En el momento de su invención no se sabía que presentaban un potencial de calentamiento global tan elevado, con su correspondiente contribución al calentamiento global. Estos gases presentan unas características que los hacen atractivos desde el punto de vista sanitario. Son gases licuables a bajas presiones, no presentan toxicidad y se comportan como gases inertes no absorbibles. Los HFC en general, una vez liberados, permanecen en la estratosfera un periodo variable que va desde los 1,5 a los 210 años. Los gases HFC contenidos en los inhaladores permanecen 14 y 34 años en la atmósfera (para el HFC 134a y el HFC 227a, respectivamente). Estos gases son los responsables de la alta huella medioambiental de los inhaladores presurizados, tanto durante su uso como, tal y como veremos posteriormente, en su proceso de reciclaje.

Diversos estudios han recogido la huella de carbono de estos fármacos, así como de los diferentes DPI. La media de huella de carbono de los pMDI es de 18 kilogramos de CO2 equivalente (CO2e) frente a los solo 700 gramos de los DPI7.

El año pasado en España se vendieron más de 16 millones de inhaladores presurizados. Esto corresponde aproximadamente a 400.000 toneladas de CO2e, aproximadamente lo que contaminan 13.000 vuelos Madrid–Londres o 200.000 vehículos circulando por el país. Como ejemplo, un inhalador presurizado mensual que se cambia por uno de polvo seco ahorraría, en un año, el equivalente a reciclar 210 kilogramos de basura, mientras que cambiar en nuestro país dos inhaladores presurizados mensuales por un año equivale a cambiar un coche de combustión por uno híbrido8.

España es el tercer país de la Unión Europea que más inhaladores presurizados prescribe (alrededor de un 55%), siendo el primero el Reino Unido (sobre el 70%)9. Existe, no obstante, una diferencia fundamental entre los dos países. Mientras en el Reino Unido los inhaladores presurizados, al ser dispositivos más simples y antiguos, cuestan menos dinero que los de polvo seco, en España el precio final del consumidor es el mismo gracias a la financiación del Estado. Países como Suecia, Dinamarca o Finlandia no llegan al 20% de prescripciones de pMDI (Suecia no llega ni al 10%), sin que esto suponga un peor tratamiento o atención a sus enfermos.

Son varias las sociedades científicas que abogan por priorizar los dispositivos de polvo seco frente a los presurizados. En nuestro país, la Alianza Médica contra el Cambio Climático (AMCC), que engloba en la actualidad a 18 sociedades científicas nacionales reconocidas por el Ministerio de Sanidad y al Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos de España, en su documento Clima y Salud, instan a los médicos a mantener una actitud proactiva para cambiar sus hábitos de prescripción de los pMDI a los dispositivos sin gases de efecto invernadero (GEI), siempre atendiendo a las circunstancias de cada paciente10. Se aconseja iniciar siempre con DPI e intentar cambiar los presurizados por dispositivos en polvo seco, a menudo con las mismas moléculas y nombre comercial, como se ha comentado previamente. También se explicita que los pMDI no deben, en ningún caso, proscribirse, ya que son útiles para los niños y hay enfermos que no quieren dejar de tomarlos. Este documento está respaldado por sociedades científicas tan relevantes en este tema como la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMfyC), la Sociedad Española de Medicina General (SEMG), la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) o la propia Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Esta última sociedad ya había publicado previamente un posicionamiento donde instaba a pensar en los DPI como los dispositivos por defecto si las condiciones del paciente lo permitían11. Otras sociedades nacionales, como la British Thoracic Society, van en la misma línea con mensajes similares o más contundentes12. Por ejemplo, son taxativos con el comienzo de la terapia inhalada en polvo seco, pero también con el hecho de cambiar a DPI a todos los pacientes que tengan varios dispositivos si alguno de estos está en polvo seco.

No obstante, el cambio de mentalidad en la prescripción encuentra algunos obstáculos. Como ejemplo, la Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA) comenta que, si bien podría ser preferible el uso de dispositivos de polvo seco o niebla fina en nuevos pacientes mayores de 6 años o con flujo inspiratorio mayor a 30 L/min, el cambio de inhalador por un motivo no clínico podría suponer un riesgo de deterioro de la enfermedad y/o promover una baja adhesión terapéutica13. Esta idea se repite también en la nota de la Agencia Española del Medicamento en relación con los inhaladores, copiando de forma textual a la GEMA. Además, hay otros razonamientos relacionados con la efectividad o con las ventajas en determinados grupos de edad que intentan justificar el uso de los pMDI y que son utilizados para obstaculizar el cambio a los DPI. Son razonamientos de muy poco peso o simplemente sin evidencia científica.

Probablemente, el mejor ejemplo sea el argumento que proporciona GEMA, en mi opinión sin base científica El deterioro de la enfermedad se podría dar exclusivamente si el paciente utilizara de forma incorrecta el inhalador en polvo seco. A este respecto, no hay ningún trabajo que demuestre que los inhaladores presurizados sean más fáciles de usar o conlleven menos errores críticos que los de polvo seco (eso cuando usan cámara espaciadora; si no la usan, sí han demostrado un mayor número de errores críticos que los de polvo seco)14. En cuanto a la posología, los principios activos contenidos en los inhaladores de polvo seco pueden tener una mayor duración que las de los inhaladores en pMDI. De hecho, de los inhaladores con combinaciones de esteroides inhalados y beta agonistas aprobados para asma, solo los DPI tienen posologías con una administración al día. La posología cada 24 horas sí ha demostrado una mejor adherencia que las que precisan de administración cada 12 horas o tres veces al día15, 16 y existen estudios indirectos que han visto un mejor control de la enfermedad con esta posología que con las moléculas que precisan de varias tomas al día17.

Otro de los razonamientos que se usan para frenar el cambio es el de la voluntad de los pacientes. Se presupone una reticencia de los enfermos que no tiene una base científica; lo publicado en la literatura difiere de este concepto. En un trabajo con más de 7.000 sujetos a los que se les preguntó si estarían dispuestos a cambiar su inhalador pMDI por otro DPI exclusivamente por razones medioambientales, solo el 19% dio una respuesta negativa18. El nivel de concienciación sobre el cambio climático en la población general es actualmente muy alto, siendo considerado como la mayor amenaza global en un estudio realizado en 19 países, por delante de la difusión de falsa información, ciberataques internacionales, la economía global o la difusión de enfermedades infecciosas19. En esta encuesta, España es uno de los países que pone el cambio climático en la primera posición de las amenazas actuales (un 78% de las respuestas).

Quizás el argumento más utilizado para defender el uso de los pMDI ha sido el de la capacidad inspiratoria. Para usar un dispositivo en polvo seco hace falta un flujo inspiratorio igual o mayor a 30 litros por minuto. Existen estudios con resultados contradictorios, pero los resultados más robustos muestran que la inmensa mayoría de los pacientes presentan cifras superiores a estos niveles. Un estudio realizado en población EPOC con más de 1.500 sujetos, con un FEV1% menor del 50%, demostró que solamente el 0,4% de los participantes no llegaba a un flujo inspiratorio de 30 L/min. Es decir, el 99,6% de estos sujetos con EPOC puede realizar una inhalación correcta del polvo seco. Esto sucede en los pacientes con EPOC, que padecen una enfermedad que afecta al estado general y nutricional y que se acompaña de debilidad muscular en una parte no desdeñable de los enfermos que lo sufren20. Este porcentaje de enfermos capaces de hacer el DPI no solo debería ser comparable en los sujetos asmáticos, sino que probablemente sea incluso más alto, dada la menor edad y menor afectación sistémica de esta patología.

La edad es otra de las razones esgrimidas para justificar el uso de los pMDI. En el estudio citado anteriormente, en el que más del 99% de los enfermos con EPOC podían hacer el esfuerzo suficiente para inhalar un DPI, la edad media estaba cerca de los 70 años. Hay pocos estudios que valoren la capacidad de hacer una técnica correcta en sujetos mayores de esta edad. En el trabajo de Janssens se estudian sujetos con edad media entre 76 y 79 años, pero con una muestra pequeña de 40 sujetos21. En este artículo se observa como el 95% de estos participantes tienen un pico de flujo inspiratorio mayor a 30 L/min. La edad, en el extremo superior de la pirámide, no es un factor para no utilizar un DPI. Sería más correcto hablar de deterioro cognitivo, que puede darse en cualquier franja etaria. En el límite inferior de edad no existe discusión posible. Los menores de 6 años deben usar pMDI con cámara espaciadora por la incapacidad de usar el polvo seco13. En sujetos con determinadas situaciones clínicas (demencia, encamamiento o debilidad neuromuscular patológica), las nebulizaciones pueden ser una opción mejor que los pMDI con cámaras espaciadoras.

Con el objetivo de disminuir la huella de carbono de los inhaladores pMDI, algunos autores se han referido a las diferencias que pueden existir en el reciclaje de los diferentes tipos de inhaladores22. Es obvio que todo el sector sanitario español ha de incrementar su concienciación para transmitir la importancia del reciclaje, no solo de los inhaladores, sino de todos los fármacos, a través de los puntos SIGRE. Por desgracia, el reciclaje de los inhaladores está incluido en su huella de carbono. De hecho, la huella de carbono total de un dispositivo de polvo seco no alcanza siquiera la fase del proceso y distribución de un dispositivo presurizado, mucho menos de la utilización23. Existen varios artículos que demuestran que la fase de reciclaje de un pMDI es muchísimo mayor que la de un DPI8,24,25. Existen otros argumentos menores para defender el uso de los pMDI, como la intolerancia a la lactosa, que ni siquiera merecen consideración científica.

La lucha contra el cambio climático supone darle importancia a todo lo que pueda reducir la huella de carbono. En los sistemas sanitarios, altamente contaminantes, se necesitan de planes estructurados para la descarbonización completa de los mismos. Todos los profesionales que formamos parte de los sistemas nacionales de salud tenemos un deber ético con el compromiso medioambiental. No debemos realizar acciones contaminantes simplemente por llevar una inercia en la prescripción si existen alternativas mucho más sostenibles. Esto no solo aplica a los inhaladores, pero es verdad que, dado el alto potencial de calentamiento global de los mismos, su sustitución por DPI constituye una acción medioambiental muy eficiente. En la literatura no hay artículos que reflejen una mejor efectividad entre unos y otros, aunque sí existen trabajos que demuestran más errores críticos en los sujetos con pMDI que no usan cámara espaciadora. Todas las sociedades científicas nacionales y muchas internacionales abogan por una disminución rápida de los inhaladores presurizados como medida eficaz para la reducción de la huella de carbono. A esto se suma que los argumentos utilizados para favorecer a los pMDI no están basados en la evidencia científica. Obviamente, las preferencias de los pacientes siguen jugando un papel fundamental en la elección del dispositivo, y hay grupos de edad que solo podrán usar un pMDI, pero la mayor parte de los enfermos usarían de buen grado un dispositivo en polvo seco (y lo podrían realizar sin mayor problema), simplemente explicándoles el impacto medioambiental de los pMDI. Favorecer a los dispositivos con baja huella de carbono no significa en ningún momento que se deban prohibir los inhaladores presurizados. Una prohibición de estos fármacos, que son necesarios en un grupo de pacientes, se encontraría con el absoluto rechazo de todo el sector médico, en especial por el liderado por la AMCC. Esto no quita que, a igualdad de condiciones, los médicos prescriptores de este tipo de inhaladores prioricen la opción más sostenible frente a la otra, que contribuye a la mayor amenaza contra la salud pública del siglo xxi, responsable de cientos de miles de muertes anuales.

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