SEPAR defiende aplicar la ventilación mecánica no invasiva en las UCRIS en los pacientes con Covid-19 candidatos

La Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) informa de que el Soporte Respiratorio no Invasivo (SRNI) se posiciona como una alternativa útil frente a la intubación endotraqueal en pacientes con Covid-19 grave que tienen insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica (IRA), defiende su aplicación en las Unidades de Cuidados Respiratorios Intermedios (UCRIS) e insiste en que se creen estas unidades en todos los hospitales españoles.La SRNI evita la intubación, que es una opción terapéutica más agresiva, puede evitar tratamientos innecesarios y fútiles y numerosos ingresos en la UCI, especialmente cuando un gran número de pacientes ingresan de forma simultánea en el hospital, según se ha demostrado en una amplia revisión efectuada por el Dr. Manel Luján, neumólogo, primer firmante de esta revisión y director del PII (Programa de Investigación Integrado) de ventilación mecánica no invasiva de SEPAR, y otros neumólogos españoles y publicada en Frontiers in Medicine.

a Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) informa de que el Soporte Respiratorio no Invasivo (SRNI) se posiciona como una alternativa útil frente a la intubación endotraqueal en pacientes con Covid-19 grave que tienen insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica (IRA), defiende su aplicación en las Unidades de Cuidados Respiratorios Intermedios (UCRIS) e insiste en que se creen estas unidades en todos los hospitales españoles. La SRNI evita la intubación, que es una opción terapéutica más agresiva, puede evitar tratamientos innecesarios y fútiles y numerosos ingresos en la UCI, especialmente cuando un gran número de pacientes ingresan de forma simultánea en el hospital, según se ha demostrado en una amplia revisión efectuada por el Dr. Manel Luján, neumólogo, primer firmante de esta revisión y director del PII (Programa de Investigación Integrado) de ventilación mecánica no invasiva de SEPAR, y otros neumólogos españoles y publicada en Frontiers in Medicine

“El SRNI funciona bien en  pacientes con Covid-19 candidatos a recibirlo y puede administrarse con buenos resultados en las Unidades de Cuidados Respiratorios Intermedios (UCRIS), un recurso asistencial que ha ido creciendo en número durante la pandemia, pero aún con una presencia insuficiente y desigual en el conjunto de España y que debería expandirse a todos los hospitales españoles, de manera que no haya ningún hospital sin UCRI”, según la Dra. Olga Mediano, neumóloga, una de las autoras del estudio y coordinadora del Año SEPAR 2022 de las UCRIS.

Afectación respiratoria por Covid-19

La Covid-19 tiene un amplio espectro de gravedad clínica (pacientes asintomáticos, leves, críticos y que fallecen). Cuando la Covid-19 es grave, la característica más común es que los pacientes presenten insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda (IRA), que requiere tratamiento con oxígeno y soporte ventilatorio y en torno al 5% de los pacientes desarrollan un cuadro clínico potencialmente mortal. Los pacientes con Covid-19 grave desarrollan una neumonía bilateral, en la que la función pulmonar se reduce tanto que se produce una hipoxemia, esta hipoxemia, que consiste en la pérdida de los niveles de oxígeno en la sangre arterial y que puede ser silenciosa (hipoxemia feliz).

Argumentos a favor y en contra de la SRNI

La insuficiencia respiratoria aguda secundaria a la neumonía por Covid-19 puede requerir diversas estrategias terapéuticas no farmacológicas, además de la oxigenoterapia convencional para evitar la intubación endotraqueal. Son la oxigenoterapia de alto flujo (OAF), la presión positiva continua (CPAP), la ventilación no invasiva (VNI) o colocar al paciente despierto en decúbito prono (acostado boca abajo), según el tipo de afectación pulmonar que tenga cada paciente.

El estudio en Frontiers in Medicine ha analizado cuándo reemplazar la oxigenoterapia convencional (OTC) con asistencia respiratoria no invasiva (SRNI) sin tener que llegar a la intubación endotraqueal, ante la falta de protocolos al respecto existentes en la práctica clínica. Para ello, los autores del trabajo han realizado una búsqueda estratégica en PubMed, con la cual han obtenido 737 resultados de referencias relacionadas. Finalmente, la revisión se ha efectuado sobre 212 referencias, tras refinar la recopilación obtenida y eliminar los estudios de casos o no relacionados con la SRNI.

Se han encontrado resultados a favor y en contra del uso de la SRNI en la literatura  científica. Los argumentos a favor de la intubación precoz de los pacientes con Covid- 19 grave y en contra de la SRNI señalan que la ventilación no invasiva retrasa la intubación más que prevenirla, mientras que los estudios a favor dicen que puede evitar intubaciones endotraqueales innecesarias, así como la atrofia muscular e infecciones relacionadas con esta, que pueden conducir a la muerte.

Los estudios hechos hasta ahora sobre esta cuestión son observacionales retrospectivos, mientras que no existen estudios prospectivos que comparen la intubación directa frente a la SRNI. Pero un metaanálisis de 8.944 pacientes no mostró beneficio de la intubación precoz frente a la intubación retrasada más de 24 horas, tras ingreso en UCI, ni en mortalidad ni en días de ventilación mecánica. Además, la mortalidad de los pacientes que reciben un soporte ventilatorio no invasivo, como OAF o VNI, no varió de forma significativa en comparación con la de los pacientes que no recibieron este tratamiento antes de la intubación. Por eso, los autores del estudio remarcan que “con los datos disponibles el uso de SRNI no parece comportar peor pronóstico en comparación con la intubación orotraqueal directa”.

Tras esta comprobación, han analizado cuándo empezar a aplicar una modalidad de soporte ventilatorio no invasivo, más allá de la oxigenoterapia convencional; qué modalidad aplicar en cada caso, cómo escalar estas terapias con algoritmos; cómo evaluar la respuesta a la SRNI; cuánto debe durar, los criterios de fracaso de esta terapia y cómo desescalar esta terapia.

En la revisión, los autores han encontrado que “la mejor tolerancia y la falta de camas de UCI durante los picos pandémicos han llevado a un mayor uso de OAF fuera de las unidades de cuidados intensivos, o en pacientes con órdenes de no intubar”. En un estudio comparativo, se ha visto que, en el grupo de pacientes con órdenes de no intubar, la mortalidad fue del 60%, pero menor en los que recibieron OAF en comparación con los que recibieron una miscelánea de terapias. Y en el grupo de pacientes sin techo terapéutico, la mortalidad fue solo del 26%. La OAF se asoció con una menor mortalidad tanto si se usaba como terapia de techo o como primera línea para la insuficiencia respiratoria.

“Hemos visto que distintas modalidades de soporte ventilatorio no invasivo pueden  aplicarse fuera de las UCIS. Los resultados clínicos de los estudios que hemos revisado avalan su uso en pacientes con Covid-19 grave e insuficiencia respiratoria con hipoxemia que sean candidatos a recibirlas. Desde SEPAR pensamos que el recurso asistencial idóneo en el que deberían administrarse son las UCRIS, preparadas con las técnicas, equipos tecnológicos y profesionales para hacerlo y que debemos conseguir que cada hospital disponga de una de ellas”, ha afirmado la Dra. Mediano.

Conclusiones del estudio

La revisión de los autores concluye que el uso de soporte no invasivo, especialmente en situaciones de alta afluencia simultánea de pacientes críticos, ayuda a evitar intubaciones y ventilación mecánica invasiva en pacientes con Covid-19. La decisión de iniciar esta SRNI debe basarse en una combinación de parámetros clínicos: cuando hay una alteración de la oxigenación (relación PaO2/FiO2, gradiente alveolo-arterial) y signos clínicos (taquipnea y esfuerzo inspiratorio).

En cuanto a la modalidad de soporte ventilatorio no invasivo, los estudios controlados aleatorios de alta calidad que se han hecho son escasos, pero han demostrado una ventaja de la presión positiva continua en las vías respiratorias sobre otras técnicas de asistencia respiratoria. Además, se ha visto que la OAF más la posición de prono es un enfoque de primer paso prometedor; y, para algunas insuficiencias respiratorias leves, la OAF es un enfoque aceptable, solo sobre la oxigenoterapia.

Respecto a la respuesta al SRNI, los autores dicen que es obligatorio monitorizar la eficacia en un corto período de tiempo. En ausencia de respuesta, se debe considerar la intubación orotraqueal inmediata y la ventilación invasiva, si el paciente es candidato para la terapia completa. Si la condición del paciente bajo SRNI permanece estacionaria después de 48-72 h, también se debe considerar la intubación orotraqueal.

En relación a la selección de pacientes, la revisión concluye que no todos los pacientes pueden ser candidatos a ventilación invasiva. Advierte que, en los pacientes con órdenes de no intubar que reciben soporte ventilatorio no invasivo, se puede esperar una alta mortalidad y que esto debe tenerse en cuenta al iniciar o mantener tratamientos potencialmente fútiles (frente a los cuales los pacientes no responden y no mejoran), que no están exentos de efectos secundarios y que pueden suponer molestias relevantes en los pacientes moribundos.

 

 

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